3种膀胱灌注方案辅助治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效评估

刘闯 张中沛 孙春山 周俊 李星 于乾 丁德刚

在我国，膀胱癌发病率和死亡率均位居泌尿系肿瘤的首位[1]，并且发病率逐年上升，其中约75%～85%是非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer, NMIBC)[2]。目前NMIBC的治疗仍以外科手术为主，但术后肿瘤复发率较高[3-4]。此外，由于肿瘤侵袭性，10%～20%的NMIBC可进展为肌层浸润性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer, MIBC)[4-5]。术后联合膀胱灌注治疗可明显降低NMIBC的复发率，是目前临床上NMIBC术后辅助治疗最常用的方案。本文主要探讨表柔比星(epirubicin, EPI)+诱导灌注+维持灌注、EPI+即刻灌注+诱导灌注+维持灌注以及铜绿假单胞菌-甘露糖敏感血凝菌毛株(pseudomonas aeruginosa-mannose sensitive hemagglutinin, PA-MSHA)+即刻灌注+诱导灌注+维持灌注3种方案对中高危NMIBC电切术后辅助治疗的有效性和安全性。

对象与方法

一、一般资料

本研究为回顾性研究，选取2011年2月至2016年3月郑州大学人民医院行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)的非肌层浸润性膀胱尿路上皮细胞癌患者182例，其中男146例，女36例。入选标准：①TURBT术后病理为NMIBC，临床分期Ta～T1及Tis期；②行TURBT术，肿瘤完全切除；③无药物过敏史；④无其他系统肿瘤史、无化疗药物使用史。剔除标准：①MIBC患者；②有其他肿瘤史、有化疗药物使用史；③因各种原因不能行TURBT手术者；④有药物过敏史；⑤合并严重的肾、肝、心等脏器功能不全或者有严重泌尿系统感染；⑥酗酒、吸毒；⑦遗传性或获得性免疫缺陷综合征，或正在使用免疫抑制剂；⑧因各种原因失访的患者。

中危组筛选标准：排除同时满足原发、单发、TaG1、直径<3 cm、没有原位癌和高危组患者的初发NMIBC患者。

高危组筛选标准：满足以下任何一项：①T1期肿瘤；②G3(高级别尿路上皮癌)肿瘤；③膀胱原位癌(Tis)；④同时满足多发、复发和直径>3 cm的TaG1G2肿瘤。

依据术后灌注药物和灌注方法分为A组(EPI+诱导灌注+维持灌注)、B组(EPI+即刻灌注+诱导灌注+维持灌注)、C组(PA-MSHA+即刻灌注+诱导灌注+维持灌注)。A组中危患者的性别、年龄、肿瘤分期、分级与B、C组中危患者比较，差异均无统计学意义(表1)。A组高危患者的性别、年龄、肿瘤分期、分级与B、C组高危患者比较，差异均无统计学意义(表2)。

表1 3组中危患者一般情况比较

表2 3组高危患者一般情况比较

二、治疗方案

A组患者使用EPI 50 mg加50 ml生理盐水充分溶解制成药液，TURBT术后2周后开始灌注；B组患者使用EPI 50 mg加50 ml生理盐水充分溶解制成药液，在TURBT术后6 h内无明显血尿时开始灌注(即刻灌注)，诱导灌注开始时间为术后2周；C组患者使用PA-MSHA 10 ml，加生理盐水稀释至50 ml制成药液，在TURBT术后6 h内无明显血尿时开始灌注(即刻灌注)，诱导灌注开始时间为术后2周。

灌注方法：排空膀胱后，行导尿管置入术，将配制好的药液经导尿管注入膀胱并在膀胱内保留30 min，患者依左侧卧位、右侧卧位、仰卧位和俯卧位变换体位，每个体位保持7～8 min，灌注结束后经尿管放出药液，拔除尿管。灌注分为两个阶段，共18次，诱导阶段：每周1次，共8次；维持阶段：每月1次，共10次。

三、随访与观察

观察并记录本研究中所有患者术后灌注后不良反应的发生情况和肿瘤复发情况。了解并记录患者膀胱灌注后膀胱刺激症状、血尿、胃肠道反应、发热等情况；术后第2年患者每3个月行血尿常规、肝肾功能、心电图、泌尿系超声及膀胱镜检查，膀胱镜检查如发现可疑病变，即行活检以明确有无肿瘤复发，确诊复发时记录复发时间，随访时间至少2年。

四、统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；绘制Kaplan-Meier曲线，采用Log-rank法检验各组生存率的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、3组不良反应的比较

A组56例患者，其中发生急性膀胱炎12例、血尿4例、发热6例、胃肠道反应2例，不良反应发生率为42.86%(24/56)。B组68例患者，发生急性膀胱炎16例、血尿3例、发热4例、胃肠道反应3例，不良反应发生率为38.24%(26/68)。C组50例患者，发生急性膀胱炎8例、血尿2例、发热1例、胃肠道反应0例，不良反应发生率为18.97%(11/58)。3组均未出现肝肾功能损伤的患者。A组与C组不良反应发生率比较差异有统计学意义(χ2=7.644，P=0.006)，B组与C组不良反应发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.604，P=0.018)。

二、3组高危患者肿瘤复发率的比较

A、B、C组高危患者2年内肿瘤复发者分别为10例、11例、10例，复发率分别为50.00%(10/20)、45.83%(11/24)、47.62%(10/21)。A组高危患者2年内肿瘤复发率与C组高危患者比较，差异无统计学意义(χ2=0.023，P=0.879)；B组高危患者2年内肿瘤复发率与C组高危患者比较，差异无统计学意义(χ2=0.014，P=0.905)。Kaplan-Meier分析显示，A组高危患者的累计生存率与C组高危患者比较、B组高危患者的累计生存率与C组高危患者比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见图1。

三、3组中危患者肿瘤复发率的比较

A、B、C组中危患者2年内肿瘤复发者分别为10例、11例、3例，复发率分别为27.78%(10/36)、25.00%(11/44)、8.11%(3/37)。A组中危患者2年内肿瘤复发率与B组中危患者比较，差异无统计学意义(χ2=0.079，P=0.779)；A组中危患者2年内肿瘤复发率与C组中危患者比较，差异有统计学意义(χ2=4.823，P=0.028)；B组中危患者2年内肿瘤复发率与C组中危患者比较，差异有统计学意义(χ2=4.011，P=0.045)。Kaplan-Meier分析显示，A组中危患者的累积生存率与C组中危患者比较、B组中危患者的累积生存率与C组中危患者比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见图2。

图1 3组高危患者累积生存率比较图2 3组中危患者累积生存率比较

讨 论

膀胱癌是人类常见的恶性肿瘤之一，其中绝大多数为NMIBC，可行TURBT治疗，但由于膀胱癌自身的原因如分级、大小、数目、染色体异常及异常基因产物的表达等，以及术中肿瘤细胞的残留或脱落种植[6-7]，单纯手术的复发率达到50%以上[3-4]。大量临床研究证实术后联合膀胱灌注可降低NMIBC 的复发率[8-9]，并且有研究认为应当尽早灌注治疗[10]。临床上常用的灌注药物分为两类，即抗肿瘤化疗药物和免疫调节药物，前者包括EPI、丝裂霉素、吉西他滨等，后者除卡介苗(BCG)外，还有近年来推出的PA-MSHA。每种药物的抗肿瘤作用都不尽相同，并且灌注时机也不尽相同，进一步探索适宜的灌注方案是必要的。

NMIBC中高危患者是复发率最高、肿瘤进展可能性更大的一类，目前治疗的一线方案是TURBT术+BCG膀胱灌注，BCG可能通过细胞介导的细胞毒效应诱发局部免疫反应达到治疗作用[11]，是临床上常用的辅助治疗NMIBC的免疫调节药物。有研究证明BCG可降低31%～50%膀胱肿瘤的复发[12]，但其毒副作用也十分显著[13]，因此探索新的治疗高危NMIBC的药物是必要的。PA-MSHA作为一种新的免疫调节药物能否替代BCG治疗高危NMIBC令人关注。

PA-MSHA是以铜绿假单胞菌为载体，通过诱导隐性甘露糖敏感性血凝菌毛的基因表达，经过灭活和传代而制成的。在膀胱癌的辅助治疗中，一方面PA-MSHA可使膀胱癌细胞周期阻滞在G0/G1期从而抑制癌细胞增殖，同时可以诱导癌细胞凋亡，其机制尚未形成统一定论。抑制肿瘤细胞增殖和诱导其凋亡均呈现浓度依赖性[14]。另一方面通过调节机体免疫达到抗肿瘤作用，PA-MSHA促进产生多种抗体，活化T淋巴细胞，刺激细胞毒T淋巴细胞的产生，增强特异性免疫；促进IL-12、IL-2、IFN-γ和TNF-α等多种细胞因子的产生，活化自然杀伤细胞(NK细胞)并增加NK细胞对肿瘤细胞的吞噬性，提高了非特异性免疫。另外有研究表明PA-MSHA活化巨噬细胞，并诱导M1型巨噬细胞的极化，而M1型巨噬细胞对膀胱肿瘤细胞的吞噬活性远大于M2型巨噬细胞[15]，这对杀灭肿瘤细胞和免疫监视、预防肿瘤复发都是非常重要的。

本研究表明，EPI+诱导灌注+维持灌注、EPI+即刻灌注+诱导灌注+维持灌注、PA-MSHA+即刻灌注+诱导灌注+维持灌注3种灌注方案辅助治疗NMIBC时，PA-MSHA+即刻灌注+诱导灌注+维持灌注不良反应发生率最低；3种方案对NMIBC高危患者治疗后2年内肿瘤复发率差异无统计学意义；对于NMIBC中危患者PA-MSHA+即刻灌注+常规灌注的疗效最佳，其2年内肿瘤复发率(8.11%)与其他两种方案比较差异均有统计学意义。综上所述，PA-MSHA+即刻灌注+常规灌注对于中危NMIBC是一种不错的辅助治疗方案，在未来的临床工作中可以为NMIBC患者给予更多的选择和康复的希望。