131I和甲巯咪唑二次治疗复发型甲亢对患者骨密度及生化指标的影响

易吉秀，凌 冰，吴 平，邹 泽

(重庆市黔江中心医院内分泌科 409000)

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)中的Graves′甲亢，是患者体内促甲状腺激素(TSH)受体抗体(TRAb)刺激甲状腺细胞上的TSH受体引起的甲亢。Graves′甲亢容易复发，对于复发患者面临着保守治疗(即不干预)、口服药物治疗、131碘(131I)治疗或手术治疗的选择[1]。上述治疗方法各有优劣，目前尚无一致的意见，为此，作者收集了Graves′甲亢复发患者120例，分别给予不干预、口服甲巯咪唑、131I治疗，比较治疗前后各组患者激素水平、生化指标变化及治疗后骨密度水平。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013 年8月至2016 年12月本科收治的符合纳入标准的Graves′甲亢患者120 例，男28例，女92例。纳入标准:(1)符合文献[1]诊断标准;(2)年龄18～65岁；(3)男、女性别不限；(4)131I 治疗后6 个月复查时，甲亢症状缓解，甲状腺激素未恢复正常，但在正常高值2倍以下。排除标准:(1)甲状腺摄碘率小于或等于50%者;(2)治疗禁忌证，如妊娠/准备妊娠、哺乳期、心肌梗死、严重的肝肾疾病、造血系统损害等;(3)精神病患者；(4)未完成疗程者。将120例患者分为不干预组、药物治疗组、131I治疗组，每组40例，分别给予不干预、口服甲巯咪唑、131I治疗。不干预组中男10例，女30例；年龄(48.50±11.20)岁。药物治疗组中男9例，女31例；年龄(48.42±13.50)岁。131I治疗组中男9例，女31例；年龄(48.58±14.17)岁。3组患者性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，入组前患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方案131I治疗组：治疗前低碘饮食2周，131I的治疗剂量(MBq)=甲状腺单位组织剂量×甲状腺组织质量/24 h甲状腺碘摄取率，每克甲状腺组织剂量为2.6～4.4 MBq，根据患者的病史、年龄、病程等进行调整。药物治疗组：口服甲巯咪唑(赛治®，进口药品注册证号H20120406)5～30 mg，每天1次。不干预组：口服安慰剂。

1.2.2实验室检查 检测3组患者治疗前后TSH、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)水平。随访期结束时检测入组患者的桡骨、腰椎(L2～4)骨密度及Z值。随访时间为12个月。

2 结 果

2.13组患者治疗前后相关指标比较 不干预组治疗前后TSH水平比较差异有统计学意义(P<0.05)；FT3、 FT4、TC、TG、LDL、HDL水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。药物治疗组和131I 治疗组治疗前后TSH、 FT3、 FT4水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)。3组患者治疗后TSH水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。药物治疗组与131I 治疗组治疗后FT3、 FT4水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但不干预组与药物治疗组、131I 治疗组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。药物治疗组患者TC和LDL水平较131I 治疗组患者更低(P<0.05)。而3组患者随访结束时桡骨密度、腰椎(L2～4)骨密度及Z值比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1、2。

表1 3组患者治疗前后相关指标比较

a：P<0.05，与治疗前比较；b:P<0.05，与131I治疗组比较；c:P<0.05，与不干预组比较

表2 3组患者桡骨、腰椎骨密度及Z值比较

2.23组患者甲状腺功能恢复情况比较 不干预组、药物治疗组、131I 治疗组分别有8例(20.00%)、31例(77.50%)和17例(42.50%)患者甲状腺功能恢复正常；不干预组有2例(5.00%)，药物治疗组有9例(22.50%)，131I 治疗组有23例(57.50%)患者出现甲状腺功能减退，3组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

当前，Graves′甲亢的治疗方法主要包括131I治疗、抗甲状腺药物治疗和外科手术治疗。这3种治疗方法，都被证明有效且相对安全。抗甲状腺药物治疗具有避免手术风险和131I辐射暴露的优点，同时也有治疗疗程长，药物不良反应及复发率高的风险。手术治疗能够避免药物治疗潜在的不良反应和131I的辐射暴露，但存在对甲状腺的破坏、手术和甲减风险。131I控制症状所需时间短，可避免手术风险和潜在的抗甲状腺药物的不良反应，但存在甲状腺破坏，加重Graves′眼病的风险[2-3]。目前，对于Graves′甲亢复发患者的治疗尚无统一意见，有保守治疗和积极治疗两种。前者是随访观察不做任何处理，后者即选择口服药物或131I继续治疗。本研究旨在探索Graves′甲亢复发患者的治疗方案，为患者的治疗方案选择提供参考。

本研究结果与文献[4-5]报道的结果一致，药物治疗组与131I 治疗组对于Graves′甲亢复发患者均安全有效，且较不干预组均明显获益。药物治疗与131I 治疗组较不干预组甲状腺功能减退发生率明显升高，且131I 治疗组发生率更高(P<0.05)。131I可以用于Graves′甲亢复发患者的积极治疗，但需要关注患者发生甲减的可能性。

由于甲状腺激素分泌过多可导致骨形成和骨吸收率增快，且骨吸收率大于骨形成，长期将导致Graves′甲亢患者并发骨质疏松[6-7]。抗甲状腺药物治疗可降低骨转换速率，有利于矿物盐合成，促进甲亢患者骨密度的恢复。本研究中3组患者桡骨及腰椎骨密度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。可能与随访时间较短、病例数少有关。Graves′甲亢复发患者往往合并有其他基础疾病[8-12]，对本研究带来了不小的挑战，导致研究结果有存在偏倚的可能。

综上所述，对于Graves′甲亢复发患者的二次治疗，口服甲巯咪唑治疗与131I 治疗均安全有效，且口服甲巯咪唑治疗发生甲状腺功能减退的发生率更低。但本研究存在随访时间短、样本量小等不足，还需要设计更大样本的实验来进一步证实。