微创手术与开放椎板切除术治疗LSS疗效与安全性的Meta分析

李江华，陈 磊，戴 毅，曹成彰，蒋 雯，史晨辉

(石河子大学医学院第一附属医院骨科中心，新疆石河子 832000)

随着老龄人群数量的快速增长，腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)导致患者出现的间接性跛行、腰腿痛及行走困难成为老年患者的常见症状。近年来，因LSS而行手术干预的患者越来越多[1]。椎板切除术是传统的开放减压手术，通过牵拉剥离棘突周围的椎旁肌群暴露椎板进行切除。目前，已有关于脊柱开放手术对脊柱周围组织的影响相关的研究[2-3]。由于开放手术中长时间的牵拉，可能会使多裂肌萎缩并且影响组织的动脉血供，使得后支持韧带的生物力学改变，进而导致患者术后发生慢性背部疼痛[4]。开放手术也易损伤脊神经后肢，为了减小对手术切口周围神经组织的损害，显微内窥镜技术越来越多的应用于临床。FOLEY等[5]于1997年第1次介绍微创下椎板切除术在LSS中的应用，微创手术可减轻疼痛、减少出血量和住院时间[6]。其中，单侧棘突劈开、双侧椎管减压术(unilateral laminectomy for bilateral decompression,ULBD)为主要的微创手术方式[7]。尽管微创术式在临床中越来越多的被应用，但相关报道的结论尚不统一。本文旨在采用系统评价方法对比微创手术与开放椎板切除术治疗LSS的疗效与安全性，以为临床实践提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索The Cochrane Library (2017年第8期)，PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)和万方数据库，检索时间均为建库至2017年8月。手工检索已发表的主题相关的文献，同时追溯相关文献的参考文献。中文主题词：腰椎间狭窄症、显微手术、椎板切除术、椎间孔镜；英文检索词：lumbar stenosis、minimally invasive、unilateral laminectomy、microsurgical、microendoscopic。

1.2方法

1.2.1纳入与排除标准 (1)研究设计：随机对照试验(RCT)和队列研究(cohort studies)，文种不限。(2)研究对象：临床确诊为LSS且需要手术治疗，初诊未接受任何手术干预的患者；性别、年龄、种族、国籍不限。(3)干预措施：试验组采用ULBD，根据手术通道的不同分为显微镜通道(microscope)和椎间孔镜(tubular system)通道；对照组采用传统腰椎椎板切除术。(4)结局指标：①手术疗效指标，手术有效率、术后VAS评分；②手术安全性指标，手术时间、住院时间、硬脊膜受损率、术中失血量、再次手术率、手术并发症。(5)排除标准： ①每组人数少于10例；②纳入的人群中有脊柱畸形、脊柱肿瘤的患者；③个案报道、综述、会议摘要；④重复发表的研究。

1.2.2文献筛选、资料提取与质量评价 由两位系统评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取数据，然后进行交叉对比，如遇分歧联系第三者协商处理。提取的资料：(1)纳入文献的一般资料，作者、文献发表时间、研究国家；(2)研究特征，纳入研究设计类型、患者基线信息、干预措施；(3)结局指标，患者满意度、VAS评分、手术时间、手术并发症等。对于纳入文献的质量评价，RCT采用Jadad量表[8]，从随机方案及其隐藏、盲法、病例的退出与失访3方面进行评价，采用5分满分计分法，≥3分认为文献质量较高；队列研究采用NOS量表[9]进行评价，共8个条目，9个给分点，≥6分认为纳入文献质量较高。

1.3统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析。计数资料采用比值比(OR)及其95%CI，计量资料采用均数差(MD)及其95%CI为效应量进行统计分析。采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，若各研究间同质性好(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型(FEM)进行Meta分析；若各研究间存在统计学异质性(P≤0.1，I2≥50%)，则采用随机效应模型(REM)进行Meta分析；对无法进行Meta分析的结局指标，采用描述性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献检索结果与纳入研究的基本特征 初检出相关文献1 523篇，经过逐层筛选后，最终纳入5个RCT[3,10-13]，11个回顾性队列研究[6,14-23]，共1 561例患者。文献筛选流程图见图1，纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献方法学质量评价 16个纳入研究的基线均具有可比性。所有纳入的RCT均提及“随机”，其中3个研究[11-13]未明确具体随机方法。所有的队列研究质量均较高，具体分值见表1。

2.3Meta结果 9个研究[3,10,13-18,21]报道了患者满意度。FEM Meta分析结果显示，微创手术组患者满意度优于传统开放手术组(OR=1.76，95%CI：1.15～2.68，P<0.05)。8个研究[3,10-13,15,22-23]报道了术后VAS评分。REM Meta分析结果显示，微创手术组术后VAS评分明显低于传统开放手术组(MD=-2.11,95%CI：-2.62～-1.60，P<0.05)。9个研究[3,6,10,12,14,16-17,19,21]报道了硬脊膜受损的情况。FEM Meta分析结果显示，两组硬脊膜受损发生率差异无统计学意义(OR=0.70，95%CI：0.41～1.22，P=0.21)。8个研究[3,10-11,14-17,20]报道了再次手术的情况。FEM Meta分析结果显示，微创手术组再次手术率明显高于传统开放手术组(OR=0.32,95%CI：0.14～0.75，P<0.05)。Meta分析结果见图2～5。

表1 纳入研究的基本特征

图2 两组患者满意度比较的Meta分析

图3 两组患者术后VAS评分比较的Meta分析

图5 两组再次手术率比较的Meta分析

2.4两种术式手术时间及住院时间等比较 Meta分析结果显示，微创手术组患者的住院时间更少，术中的出血量也更少，但微创手术组所需的手术时间比开放手术组长(P<0.05);两种术式的手术切口感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两种术式手术时间及住院时间等比较

2.5发表偏倚 基于满意度指标进行漏斗图分析，结果显示漏斗图对称性较好(图6)，提示研究结果受发表偏倚影响的可能性较小。

图6 两组满意度比较的漏斗图

3 讨 论

LSS的微创治疗越来越多的应用于临床，然而其在临床中的疗效和安全性缺乏相关的循证医学证据来指导临床实践。本研究通过系统评价的方法发现，与传统开放手术对比，ULBD有着更高的患者满意度和更低的VAS评分，同时有着更短的住院时间和更少的术中失血量，但开放手术再次手术率低、手术时间短；两组硬脊膜受损率和切口感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

对于LSS，传统的椎板切除术被认为是一种安全有效的干预措施，总体的成功率为62%～70%，其中脊柱不稳定是手术失败的一个重要原因[2]。CELIK等[24]一篇随访长达5年的研究表明，相对于微创手术，传统的椎板切除术有着更高的手术并发症发生率且更易造成术后椎体不稳定。对于开放手术，不利因素包括脊柱肌肉萎缩、神经损伤和周围小血管损伤。长期牵拉双侧多裂肌导致肌肉萎缩已被CT和肌电图检测下的肌肉耐力试验所证实[25]。多裂肌同时也受后内侧支神经的支配，长期牵拉可使该肌肉去神经支配。再者，传统的开放手术需要解剖棘上和棘突间韧带，这些韧带为脊柱的稳定提供支持，术中损伤这些韧带可能会导致脊柱屈曲不稳定。这些术中的损伤都会导致背部的慢性疼痛及进一步加重多节段腰椎管狭窄老年患者的症状。为了减少传统开放手术的损伤，FOLEY等[5]将内窥镜下椎间盘切除术的技术应用于LSS的治疗。这种显微手术应用管状牵开器、伸缩系统和内窥镜这一套可视化装置来最大化的保护肌肉及相关的软组织。这种手术方式的改变使得小切口手术成为可能。手术显微镜这种特殊的设计能使椎管、黄韧带和神经根等关节关键结构充分暴露。ULBD的应用使得手术对患者的损伤最小化，术后的VAS评分明显低于开放手术组。较小的切除椎间关节可减少患者术后脊柱不稳定和脊柱后凸的概率。这些优势使得患者的住院时间缩短、术中失血量减少同时也提高了患者的满意度，本文Meta分析的结果中已证实。

然而ULBD也存在不足之处：(1)微创手术视野暴露相对局限，可能是硬脊膜受损率较传统开放手术发生率高的主要因素，尤其在高速钻头对硬脊膜的损害。但本研究表明，两种方式在硬脊膜受损方面差异无统计学意义(P>0.05)。(2)微创手术操作空间有限，对术者有着更高的要求，手术失败的风险较大，同时也需要更长的手术操作时间，年龄较大的患者可能无法耐受长时间的手术。本研究表明微创手术的再次手术率明显高于传统开放手术(P<0.05)，对于高龄患者，再次手术患者难以接受且手术难度更大。在手术切口感染率方面，两种手术方式差异无统计学意义(P>0.05)。本研究使用Meta分析的方法，系统评价微创手术和开放手术治疗LSS的疗效和安全性，以为临床此类患者的手术干预提供循证医学依据。

综上所述，对于LSS的患者，微创手术在患者满意度、术后VAS评分、住院时间和术中失血量方面有明显的优势，但传统开放手术具有再次手术率低、手术时间短的优点。因此，该结论尚需更多高质量的文献加以论证。