认知刺激疗法对老年痴呆患者干预效果的Meta分析

罗玉茹，牟光容，代凤玲，罗 婧，刘 瑶，雷 铖，鞠 梅△

(1.西南医科大学护理学院，四川泸州 646000；2.西南医科大学附属医院，四川泸州 646000)

老年痴呆又称阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)，泛指于60岁以后所患的多种痴呆，分为血管性痴呆(VD)和混合型痴呆(MD)等类型[1]，据WHO 2016年最新数据统计，全世界已有4 700万AD患者，占全世界老年人口的5%，且每年新增病例990万[2]。AD作为一种老年慢性疾病，已成为全球性共有问题，给患者及其家庭、社会造成巨大的负担[3]，并越来越多的被各国研究者关注。但AD在临床尚无特效的医治方法，且近10年来无新药物被批准使用[4]，有研究表明非药物治疗在认知能力和日常活动能力等方面有较好的疗效[5]。由于患者的认知功能进行性下降，而合适的心理社会干预可延缓疾病进程[6]，提高患者认知功能和生活质量[7]。因此在国外，结构化的认知刺激疗法(cognitive stimulation therapy，CST)已作为一项非药物干预，被纳入英国国家临床优化研究所(NICE)颁布的临床指南来治疗痴呆症[8]，CST则是目前运用广泛的认知刺激项目之一[9]。CST是指参与一系列能提高痴呆患者认知功能和社会综合功能的干预性活动措施，以讨论时事、往事回忆、词组游戏等多个主题的活动来刺激认知功能，活动形式主要包括回忆治疗，现实导向，社会活动和感觉运动。国内关于CST的相关报道较少见，且其对于AD患者的干预效果尚未明确[10]，因此本文就国内外AD患者CST的相关研究进行Meta分析和讨论，为其进一步的研究与有效干预提供依据。

1 资料与方法

1.1检索策略 中文文献应用中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)及中国生物医学文献数据库(CBM)，外文文献应用PubMed、Embase，检索CST对AD患者影响的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，检索时限为建库至2017年9月。英文检索词：cognitive stimulation,memory therapy,memory stimulation,global stimulation,cognitive psycho stimulation;vascular dementia,dementia,alzheimer′s disease;RCT,controlled trial,random。中文检索词：认知刺激、老年痴呆、老年性痴呆、阿尔茨海默病、血管性痴呆。检索词分为目标疾病和干预措施两部分，在主题词与自由词结合的基础上，根据数据库的不同进行相应调整。同时所有的检索策略均经过多次检索后确定。

1.2方法

1.2.1文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究对象符合世界卫生组织国际疾病分类标准(ICD-10)或美国精神病学会诊断与分级标准(DSM-Ⅳ)，诊断为AD，且纳入研究的患者平均年龄在60岁以上，不分性别、国籍;(2)研究类型为RCT，限制语种为汉语和英语。(3)干预措施，试验组进行按一定方案设计的认知刺激治疗，对照组进行非认知刺激的常规护理治疗。(4)结局指标，有一项及以上评价患者心理或生理状况的指标：使用简易精神状态检查量表(MMSE)，AD认知功能评定量表(ADAS-Cog)，日常生活能力量表(ADL)，AD生命质量测评量表(QoL-AD)，老年抑郁量表(GDS)和康奈尔痴呆抑郁量表(CSDD)来评定。提供干预前后得分均值及标准差。(5)干预前试验组与对照组在一般人口学特征及所观察的指标上差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准：(1)文献的语种为非中英文;(2)理论性研究、个案研究、综述或Meta分析;(3)研究对象为引起痴呆的可治疗的其他疾病;(4)相同作者相似内容的重复报告;(5)重要数据报道不全且联系作者后无回复，无法利用的文献。

1.2.2资料提取 由两名研究者独立阅读文章的题目和摘要，对初步符合纳入标准的行进一步全文阅读，而后对纳入结果进行交叉核对，如遇分歧由第3名研究者决定是否纳入。资料提取内容主要包括：(1)纳入文献基本信息，包括题目、作者、发表年份;(2)研究特征，包括研究对象的一般特征、样本量、干预时间和结局指标等;(3)文献质量评价的关键要素，包括随机分组、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性等;(4)结局测量指标，包括认知功能、抑郁情绪、生活质量和日常生活能力。

1.2.3纳入文献的质量评价 由两名评价员按照Cochrane系统评价员手册评估纳入的RCT，评价包括以下方面：随机分配方案的产生；分配方案的隐藏；盲法的实施；结果数据的完整性；选择性报告结果；其他偏倚来源。其中，完全满足以上标准的，存在各种偏倚的可能最小，为A级；部分满足以上标准，发生偏倚可能性为中度，为B级；完全不满足以上标准，发生偏倚的可能性最高，为C级[11]。评价中有分歧的地方通过第3名评价员介入仲裁。

1.3统计学处理 采用RevMan 5.3软件对所收集的数据进行Meta分析。通过χ2检验和I2检验评估研究间的异质性，若P≥0.1，I2≤50%，则认为同质，使用固定效应模型(FEM)分析，若P<0.1，I2>50%，说明研究间具有异质性，对其异质性来源分析，在排除明显临床异质性的影响下，采用随机效应模型(REM)进行分析。当对同一干预措施指标的测量方法相同时，采用加权均数差(WMD)进行分析，当测量方法不同或不同研究间均数差异较大时，选择标准化均数差(SMD)进行分析，所有分析均计算95%CI。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1纳入文献的一般情况及特征 最终纳入18项RCT[12-29]。文献纳入流程及特征，见图1、见表1。

图1 文献纳入流程

2.2纳入文献的质量评价 本次纳入的18篇文献中，16篇文献[12-15,17-21,23-29]的方法学质量等级较好，为A级；2篇文献[16,22]质量中等，为B级。

2.3Meta分析结果

2.3.1认知功能干预效果 14篇文献[12-25]比较了试验组和对照组干预后MMSE得分，按干预时间不同分为3个亚组，各亚组在结局指标上异质性较小，采用FEM进行Meta分析试验组评分明显高于对照组(95%CI：1.51～2.10，P<0.01)，见图2。5篇文献[23-27]比较了试验组和对照组干预后ADAS-Cog得分，结局指标间异质性小(P=0.09，I2=49%)，采用FEM进行Meta分析，试验组评分明显低于对照组(95%CI：-1.78～-0.95，P<0.01)，见图3。

表1 纳入研究的一般情况及特征

①:MMSE;②:GDS;③:CSDD;④:ADL;⑤:Qol-AD;⑥:ADAS-Cog

图2 CST对AD患者MMSE得分影响森林图

2.3.2抑郁情绪干预效果 按所用量表不同分为两个亚组，3篇文献[14,18,24]比较了试验组和对照组干预后GDS得分，结局指标间存在异质性(P=0.005，I2=81%)，采用REM进行Meta分析，95%CI：-6.14～-0.42，P=0.02;4篇文献[18-19,21,28]比较了试验组和对照组干预后CSDD得分，结局指标间存在异质性(P<0.01，I2=91%)，采用REM进行Meta分析,95%CI：-5.35～1.16，P=0.21，见图4。

图3 CST对AD患者ADAS-Cog得分影响森林图

图4 CST对AD患者抑郁情绪影响森林图

图5 CST对AD患者生活质量影响森林图

图6 CST对AD患者日常生活能力影响森林图

2.3.3生活质量与日常生活能力比较 6篇文献[20-23,28-29]比较了试验组和对照组干预后QoL-AD得分，结局指标间存在异质性(P<0.01，I2=89%)，采用REM进行Meta分析，95%CI：0.37～4.55，P<0.01，见图5。4篇文献[19,21,24-25]比较了试验组和对照组干预后ADL得分，结局指标间不存在异质性(P=0.89，I2=0%)，采用FEM进行Meta分析，95%CI：0.26～0.98，P<0.01，见图6。

2.3.4文献发表偏倚 采用倒漏斗图来评价认知功能相关文献的发表偏倚，结果大致呈对称分布，提示纳入文献发表偏倚较小。由于抑郁情绪、生活质量与自理能力评价纳入的研究样本量较少，因此未做倒漏斗图对发表偏倚进行分析。

3 讨 论

3.1纳入研究的方法学质量 本Meta分析纳入文献质量较高。纳入的18个RCT中，16个具体描述了随机分组序列产生的方法，14个采用单盲法，2个采用双盲，16个对随机分配方案进行了充分的隐藏，试验均明确指出两组基线情况可比，并有详细资料。18个RCT中，16个试验质量等级为A，2个为B。因此，结果具有较高的可靠性。

3.2认知刺激对AD患者影响的效果评价 本研究主要通过认知功能、抑郁情绪、生活质量与自理能力4个指标来进行评定。结果显示，与对照组比较，试验组MMSE得分提高1.81分，而干预6个月以上亚组的结果得分效应明显高于另外两组(0～3、3～6个月组)，而ADAS-Cog得分降低1.36分。以上证据均表明，CST能改善AD患者认知功能，且CST对MMSE的提高更偏向于一种远期作用，适合长期施行干预。

Meta分析结果显示，与对照组比较，试验组生活质量得分提高2.46分，日常生活能力提高0.62分。表明CST作为改善AD患者认知功能最有效的非药物干预方法之一，在为认知损害的患者提供了增加社会交往的机会的同时，生活质量和自理能力也得到改善。这可能与其有效地防止皮质衰变和认知障碍，实质性地预防和恢复大脑功能和认知属性有关[30]。

通过Meta分析发现，接受CST的AD患者在以上4个指标中，其中认知功能、生活质量与自理能力与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明CST在延缓AD患者痴呆进程和康复中具有重要的作用，CST对AD患者的认知能力是有益的。分析其原因可能为在CST中，干预者为患者制订系统的脑刺激康复干预措施，包括回忆、现实导向、身体活动等[31]，并于干预过程中与患者间进行双向情感沟通，提高患者归属感与社会认同感，增强患者参与动机，同时最大限度刺激、利用其现存功能，充分激发其精神活动，使认知功能大大改善。

本研究发现，接受CST的AD患者在抑郁情绪指标上与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明CST并未改善AD患者的抑郁情绪，这可能与纳入的研究较少及纳入的研究多为阴性结果有关。

3.3局限性 本Meta分析的异质性来源包括样本量大小的不同，以及认知刺激的干预方法在各研究中并非完全细化与统一，这些是导致本研究异质性的主要原因。且纳入的研究中盲法仅两篇使用了双盲，其他为单盲或不详。因此，下一步研究应在文章方法学质量与数据提取中严格控制，提升文献数量与质量，充实数据资料。同时在分析中对干预措施进行深入的具体细化与统一，提高研究间的同质性，检验疗效效应大小与变量间的关系，以进一步探讨认知刺激干预对AD患者的临床意义。

CST能够改善AD患者的认知功能，日常生活能力以及生活质量，对抑郁情绪的效果有待进一步的研究。由于有效的认知刺激干预措施的“活性成分”较多，需进行更多不同刺激计划的比较研究来正确评估AD中CST的干预效果。