病理性Q波在心肌梗死患者冠状动脉改变诊断方面的效果

刘 敏，贾凯侠

(1.西安市第四医院心电图室 710021;2.西安长安医院心内科,西安 710016)

研究发现，心肌梗死(MI)部位与冠状动脉病变的分布具有一定相关性，因此现行的MI手段常通过对冠状动脉病变的分布和程度诊断来实现，主要方法有冠状动脉造影、心电图、心脏彩超等方法[1-2]。其中冠状动脉造影利用心导管向左右冠状动脉注入造影剂，通过造影机，采用多角度投射技术对冠状动脉进行显影[3]。冠状动脉造影对于冠状动脉病变的部位及程度诊断准确率极高，现已广泛应用，被视为冠状动脉病变及冠心病诊断的“金标准”，但由于价格昂贵、风险较高，并不作为常规手段[4]。心电图诊断法通常通过对病理性Q波的观察来诊断冠状动脉病变部位及程度，当心肌某部位出现坏死时，心电图会出现时间大于0.04 s,振幅不低于同导联R波振幅1/4的Q波，即为病理性Q波。病理性Q波是MI诊断的重要依据，需要主治医师结合心电图诊断及临床相关知识进行判断，从而得出MI部位及严重程度，以便采用相应的治疗方法。但是由于非透壁性MI在坏死区域往往存在存活心肌，导致电波传导缓慢及医生判断失误的存在，病理性Q波往往不能完全代表MI[5-6]。因此，病理性Q波诊断效果常常受到争议，所以本研究进行病理性Q波对MI患者冠状动脉改变的诊断效果的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年7月至2017年9月收治的62例MI患者为研究对象，年龄61～78岁，平均年龄(67.9±5.3)岁，男38例，女24例，其中ST段抬高型急性MI患者37例，ST段抬高型陈旧性MI患者25例。纳入标准：(1)患者年龄≥60岁；(2)符合MI诊断标准[7]；(3)心电图出现了病理性Q波；(4)无束支或室内传导阻滞及心肌病、心房梗死等其他干扰诊断的疾病；(5)经过患者及家属同意。

1.2方法

1.2.1常规治疗及检测 所有入选患者均进行详细问诊，并进行电解质、血脂、血凝、肝肾功能检查，并进行常规的对症治疗。对其心电图及冠状动脉造影检测结果进行回顾分析。

1.2.2心电图检测 所有患者住院后均进行标准12导联心电图的测量，心电图中Q波时间>0.04 s,振幅不低于同导联R波振幅1/4的，则记为病理性Q波；Q波时间≤0.04 s，振幅小于等于同导联R波振幅1/4的，则记为正常Q波。碎裂QRS波诊断标准：(1)呈三相或多相的QRS波；(2)QRS波时限多数小于120 ms；(3)出现在冠状动脉供血区域对应的两个或以上的导联；(4)同一患者同次心电图不同导联碎裂QRS波形态不同；(5)排除束支及室内传导阻滞。根据出现病理性Q波的导联位置判断MI的位置，记录其中病理性Q波出现的位置及出现Q波患者的数量，同时记录碎裂QRS波出现的位置及患者的数量。

1.2.3冠状动脉造影检测 用右侧桡动脉穿刺法，行冠状动脉造影术，将1支及以上冠状动脉管腔出现直径狭窄≥50%的记为阳性；冠状动脉管腔直径狭窄<50%的记为阴性，为不具有临床意义的病变。记录回旋支、对角支、右冠状动脉中的病变数目，将2支及以上血管出现病变的记为多支病变。

1.3评价指标 对比患者心电图与冠状动脉造影两种检测方法，测量计算对于不同部位梗死患者的冠状动脉改变诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阴性率。发现并评价病理性Q波对于MI患者冠状动脉改变位置及血管数目诊断的准确性。评价分析病理Q波与碎裂QRS波在冠状动脉改变诊断灵敏度、特异度方面的差异。

2 结 果

2.1患者病理性Q波及冠状动脉造影对于MI诊断结果 前壁MI患者33例(53.2%)，下壁MI患者24例(38.7%)；单支病变患者41例(66.1%)，其中前壁MI患者有23例，下壁MI患者有18例；多支病变患者16(25.8%)例，其中前壁MI患者7例，下壁MI患者9例。见表1。

表1 患者病理性Q波及冠状动脉造影对于MI诊断结果(n)

2.2病理性Q波对于不同梗死部位冠状动脉多支血管改变的诊断指标 对比前壁MI与下壁MI患者病理性Q波诊断数据可以发现，病理性Q波对于不同梗死部位的诊断灵敏度与特异度不同，对于前壁MI多支血管病变诊断的灵敏度为83.22%，特异度为66.92%；对于下壁MI多支血管病变诊断的灵敏度为71.90%，特异度为89.33%。以上数据差异具有统计学意义，由此可以看出病理性Q波对于前壁MI诊断的灵敏度较下壁MI高，而对于下壁MI诊断的特异度高于前壁MI；对于两种梗死部位下的血管改变诊断准确性比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。病理性Q波针对冠状动脉改变诊断的灵敏度低于碎裂QRS波，但特异度远高于碎裂QRS波，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 病理性Q波对于不同梗死部位冠状动脉多支血管改变的诊断指标(%)

表3 病理性Q波与碎裂QRS波在冠状动脉改变诊断灵敏度、特异度的比较(%)

2.3病理性Q波对于不同梗死部位冠状动脉多支血管改变的诊断效果评价 对比前壁MI与下壁MI患者病理性Q波诊断数据可以发现，病理性Q波对于不同位置梗死冠状动脉多支病变的诊断均存在一定的假阴性率(漏诊率)，并且在预测值、假阴性率(漏诊率)有一定差异，但是对于两种梗死部位下的血管改变诊断准确性差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 病理性Q波对于不同梗死部位冠状动脉多支血管改变的诊断效果评价(%)

3 讨 论

MI是由于冠状动脉阻塞病变、持续缺氧引起的心肌缺血性坏死，常由饮食不规律、吸烟饮酒、情绪大幅波动等生活方式问题引起[1]，伴随心律失常、休克等症状，高发于中老年群体，严重危及患者的生命。因此对于MI的诊断与治疗成为研究热点，而诊断作为首要步骤，在MI的治疗过程中尤为关键。MI作为中老年群体中高发的心血管疾病，近年来随着人口老龄化水平的提高和生活方式的转变，MI的发病率和病死率均急剧上升，研究调查指出，我国每年新增MI患者达到了50万，对于MI的诊断与治疗越发受到关注。研究表明，冠状动脉病变引起的心肌缺血是导致MI的主要原因，并且随着冠状动脉病变血管的支数增加，心肌缺血的程度亦会增加，因而MI发生的风险也会随之增加[8-9]。因此冠状动脉病变血管的诊断对于MI的诊断具有关键指导性作用。

目前临床常用于诊断冠状动脉病变血管状况的方法主要有冠状动脉造影、心电图、心脏超声、运动负荷试验等多种方法[10]。冠状动脉造影利用造影机，通过心导管将造影剂注入到左右冠状动脉口，从而使冠状动脉显影，现已广泛应用于冠状动脉粥状硬化性心脏病的诊断，被视为诊断冠心病的“金标准”。然而，冠状动脉造影应用的技术及设备价格昂贵，并且具有一定的伤害性，因而通常不作为常规诊断手段，现临床上最常用的诊断手段是依靠心电图进行诊断[11]。

心电图诊断法具有方便、经济的特点，是利用心电图机通过体表了解患者各项指标水平及变化的方法，对于MI的诊断及治疗具有十分重要的参考价值。当冠状动脉某一部分出现阻塞或者怀疑阻塞时，心电图出现病理性Q波；病理性Q波是心电图中时间>0.04 s,振幅不低于同导联R波振幅1/4的Q波。病理性Q波常用于诊断冠状动脉哪一条发生了阻塞以及阻塞程度，由此确定正确的治疗方法[12]。

MI患者梗死部位与冠状动脉病变分布有一定的关系，冠状动脉不同支的病变引起不同部位的梗死，前壁MI于前降支血管阻塞相关，下壁MI与回旋支血管或者右冠状动脉关系密切。因此在通过心电图进行诊断时，采用胸壁导联描记心电图可以对前壁MI做出相应的病情诊断及治疗方法选择；采用肢体导联及aVF可以对下壁MI作出相应的病情诊断及质量方法判断参考。

在本实验中，采用12导联心电图，记录病理性Q波出现的位置及数量，与冠状动脉造影的检测结果比较，对比前壁MI与下壁MI患者病理性Q波诊断数据可以发现，病理性Q波对于不同梗死部位的诊断效果不同，对于前壁MI多支血管病变诊断的灵敏度为83.22%，特异度为66.92%；对于下壁MI多支血管病变诊断的灵敏度为71.90%，特异度为89.33%。以上数据差异有统计学意义，由此可以看出病理性Q波对于前壁MI诊断的灵敏度较下壁MI高，而对于下壁MI诊断的特异度高于前壁MI；对于两种梗死部位下的血管改变诊断准确性差异无统计学意义，即不同梗死部位诊断准确率无差异，由此可以看出，心电图病理性Q波对于MI的部位具有一定的诊断参考功能。同时与碎裂QRS波进行对比发现病理性Q波针对冠状动脉改变诊断的灵敏度低于碎裂QRS波，但特异度远高于碎裂QRS波，差异有统计学意义(P<0.05)，得到病理性Q波在判断冠状动脉改变方面尤其是其特异仍具备一定优势的结论。

另外，病理性Q波也具有一定的误诊率，即病理性Q波不能完全代表MI。研究显示，MI分为透壁性和非透壁性MI，非透壁性MI经常存在存活心肌于坏死区域，坏死区域缺血状况严重，使电传导受阻缓慢，产生碎裂性QRS波，而非病理性Q波，碎裂QRS波的敏感性强于病理性Q波，因此一定数量的MI患者在出现病理性Q波时并未出现相应症状。在本实验病理性Q波中对于前壁MI和下壁MI的诊断也均具有一定的假阴性率，因此病理性Q波对于MI的诊断并不是一步到位的，需要进行进一步检测才能确诊，有病理性Q波并且产生相应症状的患者应进一步进行心脏彩超或者冠状动脉造影检查以确定病变部位及治疗手段。

综上所述，病理性Q波对MI患者冠状动脉改变的发现以及位置判断提供较为可靠的诊断参考，并且对于前壁MI诊断的灵敏度较下壁MI高，而对于下壁MI诊断的特异度高于前壁MI。