27例妊娠期肾绞痛的诊疗分析

戴智慧，吴 跃

(1.重庆市南岸区人民医院妇产科 400060;2.重庆市第五人民医院泌尿外科 400062)

妊娠期肾绞痛是一种较为特殊的肾绞痛，诊疗过程中既要解除孕妇的痛苦，也要考虑胎儿的风险，所以治疗较为棘手，导致许多产科医师、泌尿科医师在处理此类患者时茫然无措。本科收集了自2013年1月至2017年12月的27例首诊为妊娠期肾绞痛患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本科自2013年1月至2017年12月的27例首诊为妊娠期肾绞痛患者，年龄21～33岁，平均26.5岁；其中妊娠早期7例，妊娠中期15例，妊娠晚期5例；左侧15例，右侧12例；临床表现与非妊娠肾绞痛相似，多为腰腹部疼痛，向下腹部放射，或伴有恶心、呕吐症状，膀胱刺激，血尿等，发热1例，最高体温达39.2 ℃；病程1～6 d，平均2 d。本组因顽固性肾绞痛入院治疗8例，1例独肾患者因急性肾衰竭入院，其余18例均在门诊或产科治疗。

1.2方法

1.2.1辅助检查 常规行血、尿常规，尿培养，B超等检查。其中镜下血尿23例；白细胞及C反应蛋白(CRP)升高16例；尿细菌培养阳性2例(大肠杆菌)；急性肾衰竭1例(独肾)，血肌酐达550 μmol/L，其余患者肾功能均正常。B超检查发现输尿管结石伴肾积水10例，其中左侧6例、右侧4例，输尿管上段7例、中段2例、下段1例，结石平均大小6.3 mm(4.8～8.5 mm)；B超仅提示肾积水17例。其中轻度肾积水21例，中度肾积水6例。

1.2.2治疗方法 (1)保守治疗。对于初发的肾绞痛孕妇，如不伴有发热等感染征象，多采用门诊对症止痛，多饮水，产科或泌尿科随诊。如顽固性肾绞痛或伴有急性肾衰竭以及感染等，则采取住院治疗。由于顽固性肾绞痛，多伴恶心、呕吐，进食差，予以葡萄糖补液，肌注黄体酮解痉保胎，必要时采用阿片类止痛药。如伴有宫缩及感染，经产科医师会诊后，以25%硫酸镁静滴，治疗中监测膝腱反射、呼吸频率和尿量；抗感染药选用青霉素或头孢菌素类抗生素。随访：每月复查B超及尿常规，如出现发热及反复腰疼，急性肾衰竭，及时行外科干预。(2)手术治疗。对于顽固性肾绞痛或伴有感染及急性肾衰竭，在患者及家属治疗较为积极的情况下，采用输尿管镜下置入双J管，待分娩后进一步检查及治疗。

2 结 果

(1)保守治疗：18例患者保守治疗有效，2例再次出现肾绞痛，1例对症后好转。另外1例置双J管后好转。(2)手术治疗：8例行输尿管支架管置入,1例独肾置管失败后行输尿管镜碎石。置管后患者疼痛好转或消失，体温及肾功能均降至正常，肾积水缓解或消失，见图1、2。27例均顺利生产(其中经阴道分娩19例，剖宫产8例)，其中早产1例。随访B超至生产前，10例轻度肾积水，17例无肾积水，发现输尿管结石4例，自行排出结石3例。所有产妇及婴儿均健康。

注：A为置管前；B为置管后(箭头所示为双J管)

图1置管前后B超

注：A为置管前；B为拔管后

图2置管前MRU，拔管后B超

3 讨 论

GOAON等[1]报道孕妇泌尿系结石的发生率为0.04%～0.50%，但妊娠期间真正的结石发生率不甚清楚，因为大部分就诊患者只是伴有症状者才来就诊。一般认为妊娠期时孕激素升高，尿路平滑肌张力降低，输尿管壁增厚，蠕动减弱，尿流缓慢，是泌尿系结石发生的主要因素。

对于孕期肾绞痛的诊断,一般采用超声作为孕期肾绞痛的初选检查,具有无放射性,简便,对于肾积水较为敏感,如果结石较大，肠道气体干扰小，可检查出结石，也可作为随访的重要检查。磁共振尿路成像(MRU)检查可了解梗阻部位，对胎儿无影响，但价格昂贵，可作为选择性检查。鉴于X线对于胎儿的致畸影响，禁用X线检查，包括CT[2]。本组检查患者B超提示肾积水27例,报告结石10例,结石的阳性率37.03%。但对于肾积水的灵敏度可达100%，因此妊娠期肾绞痛的选择仍将B超作为首选。虽然妊娠期由于子宫的右旋导致右肾积水可能，但结合患者腰痛病史及尿红细胞阳性的检查，均可达到肾绞痛的诊断。同时还需行血、尿常规及尿培养，以便确定有无感染。

对肾绞痛的治疗,根据初发还是反复发作,采用不同的治疗方案。由于70%～80%孕妇的泌尿系结石能自然排出，因此应首先采取保守治疗。MASSELLI等[3]也认为妊娠合并输尿管结石首选保守治疗，当保守治疗失败后再考虑用外科手段进行干预。本组患者18例行保守治疗，2例再次发作，1例经对症治疗后好转，另外1例置双J管后好转。对于顽固性肾绞痛，置入双J管对于缓解疼痛、解除泌尿系梗阻，保护肾功能具有重要作用。N′GAMBA等[4]报道的82例孕期肾绞痛患者，有23例(28.0%)患者行双J管置入。因此，笔者认为只有在下列情况下才考虑放置输尿管双J管：(1)顽固性肾绞痛；(2)泌尿系结石梗阻积水并伴感染，抗感染效果不佳；(3)双侧输尿管梗阻或孤立肾梗阻影响肾功能者。本组27例患者中，有9例行双J管置入，其中7例因顽固性肾绞痛频繁发作，1例伴感染，另1例为独肾急性肾衰竭。在局麻下行输尿管镜置入双J管6例，3例在硬膜外麻醉下完成，其中1例因置入失败，及时行输尿管镜钬激光碎石。术后所有患者疼痛缓解，均未出现先兆流产。有1例留置输尿管支架管后诱发早产,提前终止妊娠,婴儿存活良好。B超复查双J管位置正常(图1)，肾积水减轻。留置双J管的材料国产进口均可，质量好的双J管可以放置6个月以上，从而避免频繁更换,如新型双J管(Polaris-TM-Loop，末端为线圈)，有助于减少刺激,降低宫缩可能,可放置1年,完全可度过妊娠期。留置双J管后的肾区不适及血尿较为常见，但通过勤排尿，避免用力排尿,减少活动，多饮水可缓解上述症状。本组9例手术患者均顺利度过妊娠期。ADANUR等[5]也报道使用输尿管镜钬激光碎石可处理妊娠期输尿管结石，其效果肯定，并发症的发生率低。WANG等[6]将87例分别接受了双J管置入，经皮肾造瘘术(PCN)和输尿管镜下碎石术(URSL)的孕妇进行比较，结果认为双J管置入和PCN患者术后耐受性差;URSL(特别是钬激光碎石)更有效。但考虑到URSL仍存在一定的并发症，我们建议首先留置双J管，如置管困难，再行URSL。

综上所述，笔者认为妊娠期肾绞痛容易诊断,治疗多采取保守排石治疗。如反复发作的顽固性肾绞痛,伴发感染或肾衰竭时，可采用双J管引流缓解疼痛,保护肾功能,防止感染,待生产后再进一步检查及治疗。置管失败时，可采用输尿管镜碎石。