间歇经口至食管管饲在痴呆伴吞咽障碍患者中的应用

王 静，刘 辉，柳 杰，钟 洁

(开封市中心医院护理部，河南 开封 475000)

随着人口老龄化的加剧，痴呆患病率呈逐渐上升趋势[1]。随着病程的进展，约50%以上的痴呆患者存在吞咽功能障碍，从而继发脱水、误吸、肺部感染、营养不良等，严重威胁患者生命[2-3]。痴呆伴吞咽障碍患者由于认知功能障碍而不能配合持续经鼻至胃管饲的摄食方式，留置后患者因不适感会频繁拔出胃管，反复插入胃管会导致鼻黏膜损伤。目前，临床多采用吞咽功能康复治疗(低频电刺激、压力和温度刺激、针灸等)、改变食物性状、少量多餐、延长进食时间等方式帮助患者进食[4-5]。间歇经口至食管管饲不通过鼻腔，对鼻黏膜无损伤，进食后拔出营养管，定时按需进食水，比较适合于痴呆吞咽障碍患者。本研究旨在探讨痴呆伴吞咽困难患者应用间歇经口至食管管饲的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年3月至2017年10月开封市中心医院康复科收治的痴呆伴吞咽障碍患者为研究对象，病例纳入标准：(1)符合痴呆诊断标准[6]；(2)简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分10～26分，痴呆程度为轻、中度；(3)吞咽障碍程度：洼田饮水试验吞咽功能≥3级。排除标准：(1)有意识障碍和(或)严重并发症而不能完成治疗、检查和吞咽功能评定者；(2)合并严重心、肝、肾疾病以及肿瘤等消耗性疾病者；(3)随访中途退出者。该研究共纳入痴呆伴吞咽障碍患者62例，其中30例给予间歇经口至食管管饲营养支持(观察组)，32例仅接受康复治疗和人工喂食，不应用间歇经口至食管管饲(对照组)。观察组：男21例，女9例；年龄61～86(70.6±9.8)岁；MMSE评分10～24(17.86±3.87)分；病因：阿尔茨海默病6例，额颞叶痴呆2例，帕金森病5例，血管性痴呆11例，混合性痴呆6例；吞咽障碍：3级13例，4级9例，5级8例。对照组：男24例，女8例；年龄64～83(69.4±8.7)岁；MMSE评分11～26(18.32±3.09)分；病因：阿尔茨海默病7例，额颞叶痴呆1例，帕金森病6例，血管性痴呆14例，混合性痴呆4例；吞咽障碍：3级14例，4级8例，5级10例。2组患者的性别、年龄、MMSE评分、病因及吞咽障碍程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属签订知情同意书。

1.2治疗方法2组患者均给予低频电刺激、压力和温度刺激、针灸等吞咽功能康复治疗及人工喂食，观察组患者给予间歇经口至食管管饲营养支持。2组患者均进食自制食物匀浆，摄入能量按105～125 kJ·kg-1·d-1。(1)人工喂食：由家人用勺子喂食，根据个体情况每日3～6次，每次300～500 mL。(2)间歇经口至食管管饲：应用郑州大学吞咽障碍研究所研制的曾氏口腔营养管，插管前嘱患者张口，将口腔营养管末端经口腔缓慢插入至食管上端，使用专用灌注器将水、药物、流食注入间歇口腔营养管，进食完毕后缓慢拔出口腔营养管；根据个体情况进食，每日3～6次，每次300～500 mL。

1.3观察指标2组患者分别于治疗前及治疗3个月后进行MMSE评分、吞咽功能评定、营养指标及每次进食时间测定，并观察不良反应发生情况。吞咽功能评定采用洼田饮水试验[7]：患者取坐位，准备温开水30 mL。1级：可于5 s内将水1次咽下，无呛咳；2级：2次或2次以上将水咽下，无呛咳；3级：能1次将水咽下，有呛咳；4级：2次以上将水咽下，有呛咳；5级：不能全部将水咽下且有呛咳。吞咽功能疗效判定标准[8]：吞咽功能分级提高 2级或接近正常为显效；吞咽功能分级提高1级为有效；治疗后吞咽功能无明显改善为无效。总有效率=显效率+有效率。营养指标包括体质量指数(body mass index，BMI)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、总蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)；Hb应用日本西森美康公司生产的全自动血常规分析仪检测，TP、ALB应用瑞士Roche公司生产的P800全自动生物化学分析仪及配套试剂进行检测。每次进食时间=每日进食时间总和/每日进食总次数。

2 结果

2.12组患者MMSE评分、营养指标及每次进食时间比较结果见表1。治疗前2组患者MMSE评分、每次进食时间、BMI及Hb、TP、ALB水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者治疗后MMSE评分、BMI及Hb、TP、ALB水平显著高于治疗前，每次进食时间显著短于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组患者治疗后BMI及Hb、TP、ALB水平显著高于治疗前，每次进食时间显著短于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；但对照组患者治疗前后MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者BMI及Hb、TP、ALB水平显著高于对照组，每次进食时间显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；但治疗后2组患者MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者MMSE评分、营养指标及每次进食时间比较

注：与治疗前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05。

2.22组患者吞咽功能治疗效果比较治疗3个月后，观察组患者吞咽功能治疗显效8例，有效17例，无效5例，总有效率为83.3%(25/30)；对照组患者吞咽功能治疗显效4例，有效15例，无效13例，总有效率为59.4%(19/32)；观察组患者吞咽功能治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.314，P<0.05)。

2.32组患者不良反应比较观察组和对照组患者吸入性肺炎发生率分别为13.3%(4/30)、37.5%(12/32)，观察组患者吸入性肺炎发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.723，P<0.05)。

3 讨论

痴呆为隐匿慢性进展过程，痴呆并发吞咽障碍患者进食困难，营养状态差，严重影响患者的生存质量。部分痴呆并发吞咽障碍患者由于认知功能障碍而不能配合持续经鼻至胃管饲营养支持，多采用吞咽功能康复治疗及提高全面护理等措施改善进食情况。间歇经口至食管管饲法操作简单，不需长期留置营养管，家属可独立完成，只在进食时做好看护及喂饲；且患者无鼻部不适感，更容易接受。李和平等[9]研究显示，间歇经口至食管管饲可以显著改善帕金森病并发痴呆患者的营养状况及吞咽功能。

本研究结果显示，2组患者治疗3个月后BMI及Hb、TP、ALB水平显著高于治疗前，每次进食时间显著短于治疗前；治疗3个月后，观察组患者BMI及Hb、TP、ALB水平显著高于对照组，每次进食时间显著短于对照组；该结果提示间歇经口至食管管饲更有利于患者进食，可以显著改善患者的营养状况。本研究结果显示，治疗3个月后，观察组患者吞咽功能治疗总有效率显著高于对照组，吸入性肺炎发生率显著低于对照组；提示间歇经口至食管管饲更有利于患者吞咽功能的恢复，且可以显著减少误吸，降低吸入性肺炎发生率。间歇经口至食管管饲其口腔营养管末端经口腔插入至食管上端，在置管时的局部刺激以及患者多次吞咽口腔管的动作可刺激吞咽反射，促进口腔及咽喉部肌肉的协调运动，有利于吞咽功能的恢复；注入食物后，食管下段及胃受食物刺激而产生生理性蠕动，减少了误吸及吸入性肺炎的发生[10]。本研究结果显示，观察组患者治疗3个月后MMSE评分显著高于治疗前，对照组患者治疗前后MMSE评分比较差异无统计学意义；提示间歇经口至食管管饲有利于患者认知功能的恢复，这可能与患者营养状态改善及并发症减少有关。

综上所述，间歇经口至食管管饲可以显著改善痴呆伴吞咽障碍患者的营养状况，促进吞咽功能恢复，降低并发症发生率。