乌司他丁对不停跳冠状动脉搭桥术后低氧血症患者炎症因子和心肺功能的影响

王 飞,黄海涛,沈 亮,陆晨希,仲崇俊

南通大学第二附属医院胸心外科,南通 226001

低氧血症是不停跳冠状动脉(冠脉)搭桥术后的一个严重并发症,是影响冠脉搭桥患者术后恢复的关键因素之一[1]。冠脉搭桥术后低氧血症常可持续到术后数天甚至更长,进而引起或诱发心血管、脑或伤口并发症,导致术后恢复延迟、住院时间延长、医疗费用增加,严重的低氧血症处理不当还可危及患者的生命安全,直接影响手术后患者的存活及预后[2]。乌司他丁作为一个广谱的酶抑制剂,可以减轻术后炎症反应,改善心脏术后患者肺、肾等重要脏器功能[3]。本研究拟探讨乌司他丁在不停跳冠脉搭桥术后低氧血症中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2016年12月在南通大学第二附属医院胸心外科接受不停跳冠脉搭桥手术后出现低氧血症的患者共40例(围手术期无急性心肌梗死,术前戒烟两周以上,既往无胸部手术史及肺部慢性疾病史,术前均行胸部CT排除肺部器质性疾病,术前血气分析无明显低氧血症及二氧化碳蓄积,心功能2级以上,无严重心律失常及严重肝肾功能异常等)。男29例,女11例,年龄51～77岁,平均(63.3±6.9)岁。既往有高血压病史27例,有糖尿病病史18例,吸烟史21例。手术由固定的外科医师和麻醉师完成。采用标准前胸正中切口,取左侧乳内动脉及大隐静脉作为桥血管,术中用苏州安迈一次性使用心脏搭桥手术辅助器械套包限制局部心肌运动,用吹入CO2和生理盐水的喷雾器冲洗靶血管以确保无血手术野。常规留置胸腔、心包、纵隔引流管,接无菌水封瓶。充分止血后关胸。全部患者移植桥血管1～5根,平均(3.47±0.88)根。患者术后气管插管返回监护室,接MAQUTE呼吸机,以IPPV模式通气,吸氧浓度(FiO2)设为0.4～0.6,PEEP设为3～8 cmH20(1 cmH20=0.098 kPa),呼吸次数12～18次/min,I∶E设定为1∶(1.5～2),根据术后血气分析结果调整呼吸机参数,丙泊酚镇静,RASS评分≤-4分,血流动力学稳定,术后立即行X线胸片检查排除气胸及胸腔积液。急诊血常规血红蛋白大于90 g/L。并予血管活性药物维持循环稳定、扩冠脉、抗凝、稳定斑块、降低氧耗、抗感染、补液等治疗。

1.2 低氧血症的诊断标准

在不停跳冠脉搭桥患者术毕返回监护室,机械通气的情况下,立即留取动脉血,行血气分析,氧合指数(PaO2/ FiO2)低于200者,即可诊断为低氧血症。所有患者均需排除是否为痰堵、胸腔积液、肺不张、贫血、心功能不全导致的肺水肿等所引发的低氧血症。

1.3 治疗方法

将术后低氧血症的患者随机分为两组,即实验组和对照组,每组各20例。两组均给予正规的术后管理,治疗方案相同。在上述基础上,实验组予乌司他丁(天普洛安,广东天普生化医药股份有限公司,国药准字H20040476,10万U/只)30万U溶于30 mL生理盐水中,q8h,30 min缓慢静脉泵入,对照组患者给予等剂量生理盐水泵入。

1.4 临床与检测指标

观察治疗前后患者的生命体征,患者治疗前,治疗后4 h、24 h、48 h、72 h留取动脉血,立即行血气分析,记录氧分压。同时留取动脉血约8 mL,取3 mL送检验科检测BNP及肌钙蛋白I;剩余动脉血以2 500 r/min离心10 min,分装血浆贮藏于-70 ℃低温冰箱内,于3个月内采用Human TNF alpha ELISA Kit测定IL-6、IL-8、IFN-α。观察气管插管时间及ICU滞留时间。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量数据用均数±标准差表示,行t检验,计数资料进行卡方检验处理,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组和治疗组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。治疗前,两组的IL-6、IL-8、IFN-α、BNP差异无统计学意义,治疗后T1、T2、T3、T4点,IL-6,IL-8,IFN-α、BNP较对照组下降(P<0.05),cTnI在T0、T1时与对照组无明显差异(P>0.05),T2、T3、T4时较对照组下降(P<0.05),见表2。实验组的氧合指数较对照组有改善(P<0.05),见表3。气管插管时间及ICU滞留时间低于对照组(P<0.05),见表4。

3 讨论

表1 两组一般资料对比

表2 两组患者检验指标的对比

注：与对照组比较,(1)P<0.05。

表3 两组患者临床指标的对比

注：与对照组比较,(1)P<0.05。

表4两组患者气管插管时间与ICU滞留时间

Tab.4ComparisonofthetimeofendotrachealintubationanddurationofICUstaybetweentwogroups

观察指标对照组治疗组P值气管插管时间/h25.8±8.914.4±7.5<0.05ICU滞留时间/h45.2±9.226.7±8.5<0.05

低氧血症是不停跳冠脉搭桥术后的一个严重并发症,是影响冠脉搭桥患者术后恢复的关键因素之一。不停跳冠脉搭桥术后低氧血症与心肌缺血再灌注后快速应答产生大量的氧自由基及炎性介质致心肺功能恶化密切相关[4]。乌司他丁是由143个氨基酸组成的酸性糖蛋白,从健康男性尿中分离纯化而得。它有多种特殊的药理作用,具有两个活性功能区,且不完全重叠,均有很广的抗酶谱,能够同时竞争性或非竞争性抑制多种水解酶活性及炎性介质的释放[5]。本研究通过临床观察并结合既往报道[6]认为,不停跳冠脉搭桥术后低氧血症与全身炎症反应、心肌缺血再灌注后产生大量的氧自由基及炎性介质致心功能恶化密切相关[6]。试验证实,乌司他丁可抑制不停跳冠脉搭桥术后低氧血症患者的TNF-α、IL-6、IL-8的增高,降低炎症反应,从而抑制机体的过度炎性反应,减少组织细胞损伤,改善组织循环灌注,减轻肺内炎性反应,改善肺血管的通透性,减轻肺充血、水肿和渗出程度,改善肺的氧合指数。

cTnI是心肌损伤最敏感和最特异的指标,在普通心肌梗死中,cTnI的释放呈单向时间依赖曲线:3～8 h升高,12～24 h达到峰值。冠脉搭桥术cTnI升高与一般意义上的心肌梗死不同,这一方面与搭桥手术中的微小心肌梗死有关,另一方面与手术损伤局部心肌导致心肌细胞内的cTnI释放入血有关,故冠脉搭桥术后cTnI迅速升高[7]。两组患者的手术由固定的外科医师和麻醉师完成,在术前一般临床情况和手术方式、手术搭桥血管数及手术时间及术后引流等方面差异无统计学意义。在术后早期4 h两组早期cTnI无显著差异。但随着术后心肌缺血再灌注的影响,氧自由基及炎症因子的释放,心肌损伤进一步加重,cTnI进一步升高。故早期,两组cTnI无显著差异,但术后24 h的水平较对照组要低,可能与乌司他丁抑制了心肌缺血再灌注损伤中的炎症因子,减少了心肌损伤。BNP是国际上公认的心功能衰竭的重要血浆标志物,其水平与手术引发的左室负荷及室壁张力的改变呈正比。心肌缺血再灌注损伤对心肌的抑制作用,致使脑钠肽释放增加。乌司他丁组BNP较对照组明显下降,说明乌司他丁对不停跳冠脉搭桥手术后心功能的改善有一定作用,这可能与降低全身炎症反应、减少心肌损伤密不可分。

综上所述,不停跳冠脉搭桥术后低氧血症患者应用乌司他丁治疗可以降低其炎症因子水平,降低炎症反应,改善心肺功能。