医护联合应用PDCA循环在重症连续性肾脏替代治疗患者管理中的应用体会

施官秀，苗永琴，刘 琴

（贵州黔西南州人民医院，贵州 兴义 562400）

近年来，随着医学技术的进步与发展，连续性肾脏替代治疗(CRRT)的应用不再局限于单纯的急、慢性肾衰患者，在其他急危重症疾病的抢救与治疗中都起到了重要作用，在这些疾病中，如果缺乏CRRT干预治疗，即使用很强的治疗手段，可能患者也难转危为安。CRRT是一种每天24h或接近24h进行的一种连续性体外血液净化治疗方法[1]，不仅在一定程度上代替肾脏功能，并且能维持机体水电解质平衡，溶质清除率高，同时，血流动力学稳定，平衡危重患者内环境能持久稳定，为患者的综合治疗奠定了坚实的基础。自2014年1月，我科医护联合应用PDCA循环在重症CRRT患者管理中的应用，逐步规范CRRT患者管理，取得了满意效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2014年-2016年入住重症医学科行CRRT治疗的患者为调查研究对象，分析在行CRRT治疗时科室存在问题，应用PDCA循环针对存在问题采取相应的干预措施，提高重症医学科医护人员对行CRRT治疗患者管理综合能力。

1.2 方法

PDCA循环是用于质量管理并循环不止的一种管理工作程序[1],主要内容包括：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Action）四个步骤，对每次检查结果进行处理，成功的经验加以推广，失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一PDCA循环，以上四个步骤周而复始的进行，直到问题解决。

1.2.1 CRRT现状分析 自建科以来，我科行CRRT治疗患者是由我院血液透析室完成，随着每年收治重症患者的增加，需行CRRT治疗的患者亦不断在增加，CRRT已成为救治重症患者不可缺少的手段之一。然而，医护人员对CRRT在危重患者中的抢救、治疗、护理及管理的能力有待于进一步提高，科室对CRRT相关的人、财、物管理均不规范，相关知识不掌握，师资力量不足，无相关的制度、流程和规范，我科CRRT现状如下：

从上图可知，我科医护人员对CRRT管理、相关知识掌握、操作规范等均存在很多不足之处。

1.2.2 规范科室CRRT管理

1.2.2 .1P（计划）科室成立了CRRT医护管理小组，选派医护人员院内、外进修学习CRRT使用技术，同时，根据2011年中华重症医学分会发布的《ICU血液净化指南》[3]，制定科室标准化CRRT技术协议、CRRT工作人员制度、职责。

1.2.2 .2 D(执行）成立科内的CRRT专业小组，同时在血液透析科老师指导下，对全体医护人员进行CRRT原理、适应症、CRRT设备操作、报警和故障处理、血管通路类型建立、液体管理、抗凝、置换液的配制和调整、实验室相关血标本监测、护理管理和医疗记录书写等进行培训，使医护人员对CRRT治疗、监护、管理等相关知识有一个全新的认识，通过模拟上机、相关知识讲解，进行全员考核再评估，筛选出对CRRT掌握能力好的医护人员，分配到组内，负责组内CRRT患者治疗，带领其他成员开展CRRT治疗。并将CRRT使用技术纳入科室教学计划，按计划定期向全体人员讲授CRRT相关知识，逐步使全体人员掌握CRRT使用技术。

1.2.2 .3 C（检查）对治疗过程中进行质量控制，根据CRRT相关指南和规范，制定医护CRRT操作规范核查表，控制每一个质量环节，保障CRRT治疗患者安全，医生组由科主任或核心CRRT医生对治疗前评估、知情同意书、适应症把握、处方计量、抗凝方案、液体平衡和容量管理、故障排除、医疗记录等等进行质量控制；护理组由护士长或核心CRRT护理人员对血管通路维护，置换液配制，相关化验指标检测，故障报警和并发症处理，监护记录及院感防控等进行质控，对质控中存在的问题及时反馈个人，并进行现场指导，使医护人员对CRRT治疗、护理、监护能力得到不断提高。

1.2.2 .4 A（行动）治疗结束后，均需对该次治疗目标进行评价，对治疗存在不足进行反馈、指导，再次采取相应的干预措施，使我科的CRRT治疗技术得到推广及提高。自2014年以来，每年收治患者及行CRRT治疗的患者不断在增加，经过三年的理论、技能培训，相关知识的考核及工作中质量控制，医护人员对CRRT使用操作、监护技术、基础知识有了很大的提高，应用CRRT相关知识调查表对医护人员CRRT使用操作技能、监护技术、基础知识、心理等进行问卷调查，从不知晓、了解、熟悉、掌握等方面对46名医护人员进行评价，结果如下：

备注：本次调查问卷共发放46份，收回46份，共20个小题，第19题为心理压力测试题，第20题为开放试题

从调查结果看出：医护人员对CRRT相关知识掌握率、熟练率、了解率都有不同程度增加，不知晓率降低，通过系统的PDCA循环管理，医护人员在理论、技能、监护水平均有很大的提高，对患者行CRRT治疗时心理压亦明显降低。

2 结 果

通过近三年的理论、技能培训及质控中的不断总结，规范了科室CRRT人、财、物管理，医护人员在CRRT使用操作、监护技术、基础知识有了很大的提高，对CRRT治疗适应症的把握不再是单纯的急慢性肾衰患者，而是拓展到多脏器功能障碍的患者。通过不断选派医护人员院内外学习，目前我科10名医生已取得重症医生资质，6名护士取得CRRT专科资质，发表CRRT相关文章2篇，做CRRT患者均无导管相关血流感染的发生。患者的救治成功率不断得到提高，得了患者和家属好评，收到锦旗10余面，感谢信1封。

3 小 结

PDCA循环管理是一种有起点、无终点的开放式循环管理策略，要求全体医护人员共同参与，不但能提高医护人员主动学习CRRT的各种知识，还能提高医护人员积极性。应用PDCA循环对CRRT患者进行质量控制，提高科室医疗、护理质量，同时亦提高了重症患者的救治成功率，使患者生命得到延续，增强了医院声誉。我科对CRRT在重症患者中的应用虽取得了应有成效，但一部分行CRRT治疗是非预计性下机，医护人员对CRRT相关知识掌握程度，在治疗过程中的监护能力，如何预防非预计性血路停止，对患者治疗可能存在风险等预见性均有待于进一步增强。