目标管理在全身麻醉患者医疗器械相关性压疮中的应用

孙经侠，彭顺平，刘 蔚，张 莉

（徐州市妇幼保健院 手术室，江苏 徐州 221009）

全身麻醉患者因术中使用多种药物和辅助治疗器械、麻醉状态及禁食等因素而成为压疮易患人群，全身麻醉过程中常使用较多的医疗器械，如气管插管、一次性喉罩、心电监护、吸氧面罩、呼吸机、有创监护、各种约束装置等，使用部位常发生不同程度的压疮。医疗器械性相关性压疮 (Medical device related Pressure ulcer，MDR PU)是由于体外医疗器械产生压力而造成的皮肤或和皮下组织 (包括黏膜)的局部损伤，损伤形状与压迫部位器械形状一致[1]。医疗器械相关性压疮的发生，直接增加患者的痛苦，影响疾病的转归，甚至可以引起纠纷。目标管理(Management By Objectives MBO)是以顺利完成目标为宗旨，通过分解执行目标任务，使管理活动紧紧围绕与服务目标的一种现代化管理模式。其目的是将总目标逐级分解为子单位与个人的分目标，并形成一套完整的目标考评与激励体系，以提高管理效率[2]。我们于2017年6月-2017年12月在我院实施预防全身麻醉患者医疗器械相关性压疮的目标管理,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：

选取2016年1月-2016年12月在我院行全身麻醉1869例患者进行回顾性调查和原因分析，共发现压疮患者31例，压疮发生率1.66%，其中与医疗器械相关性压疮17例，发生率0.91%，占压疮患者的54.9%。年龄28～71岁，平均（55.13±3.17)岁，麻醉时间2～6小时，平均（4.43±1.75）小时。观察全身麻醉过程中使用的医疗器械及其发生的相关性压疮数量、分期及其部位。使用的医疗器械的情况是气管插管及固定带11例（64.7%）、面罩及系带4例（23.5%）、约束带1例（5.9%）、心电监护仪连线1例（5.9%）；最多见临床表现是压红、压之褪色13例（76.5%）、Ⅰ期3例（17.6%）、Ⅱ期1例（5.9%）；压疮发生部位最多的是耳廓耳廓 8例（47.1%）、鼻翼4例（23.5%）、口唇部 2例（ 11.7%）、颧骨、手腕部有创穿刺以及胸部各1例（分别占5.9%）。为了降低全身麻醉患者医疗器械相关性压疮的发生率，切实保证手术患者安全，我们把降低全身麻醉患者医疗器械相关性压疮事件作为目标管理重点工作。

1.2 方法：

1.2.1 成立目标管理小组，主要职责筛选目标管理项目和总体目标值，讨论并制定目标管理的总体计划和实施方案。培训实施人员，组织过程管理和效果评价等。

1.2.2 目标管理的具体实施：①对正在使用的全身麻醉医疗器械进行检查和评估，保证医疗器械型号正确，佩戴安全。②制作医疗器械使用操作流程图片，方便和清楚器械使用，提高医疗器械安全质量。③组织同时请器械厂家工程师对手术医生和护理人员进行仪器和器械规范使用和操作培训。④护理人员应高度重视全身麻醉患者医疗器械相关性压疮的安全管理，组织学习压疮相关知识，增强护理人员的安全风险意识和安全意识。

1.2.3 持续质量改进并及时反馈：护士长及管理小组成员每月定期、不定期抽查目标管理完成情况以及解决实施过程中存在的差异和新的问题，每月召开管理小组会议，并将检查结果与责任护士绩效挂钩。

1.3 统计学方法：采用SPSS 17.0 进行数据分析，根据数据性质，分析方法包括描述性分析。

2 结 果

表1 目标管理实施前后全身麻醉患者医疗器械相关性压疮发生率比较

表2 目标管理实施前后医务人员对医疗器械相关性压疮管理正确率比较

3 讨 论

3.1 全身麻醉患者医疗器械相关性压疮原因分析

3.1.1 医疗器械对接触部位产生压力是导致压疮的主要原因。压疮发生的原因主要有4种因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿。其首要因素是压力，施加于骨的突起部位，皮肤受压9.33kPa,超过2h 即可引起不可逆组织损害[3-4]。（1）全身麻醉中常用医疗器械材质多由橡胶、塑料、硅胶和硅树脂制成，这些材质弹性差，活动性差，不能有效的缓冲对局部皮肤的压力，容易加重组织压力；另一方面，这些材质性差，使接触部位的皮肤有效散热降低，例如使用一次性面罩给氧，皮肤接触部位不能直接与空气对流，局部组织的温湿度增加，这是本研究中压疮发生的一个主要原因。（2）全身麻醉手术中的面罩以及气管插管均需要与机体固定、连接，常用的固定的方式为系带绕左右耳廓根部一圈。固定带或连接系带的松紧均会对局部组织产生压力，尤其是长期使用压迫局部皮肤造成压红、瘀斑、水疱等。面罩及系带以及气管插管及固定带是引起全身麻醉中医疗器械相关性压疮种的另一主要原因。与刘亚红[5]等研究结果一致。（3）全身麻醉中常需要心电监护仪连线、脉氧夹、血压计袖带、约束带等，这些医疗器械也需要与机体固定、连接，固定带或连接系带的松紧度均会对局部组织产生压力，这也是导致医疗器械性压疮发生的原因之一。

3.1.2 医务人员因素：医务人员思想重视程度不够，缺乏麻醉中急性压疮的相关理论，对医疗器械使用相关风险因素认识不足，预防措施不到位。全身麻醉中，医疗器械和皮肤接触部位，因手术需要，常常会被手术敷料遮盖，不利于观察，不利于及时发现异常表现；手术医生只关注手术过程和手术器械，而忽视麻醉医疗器械如手术器械放置在心电监护电极片和连线部位，造成局部压力增加，这也是医疗器械相关性压疮发生的原因之一。

3.2 目标管理对策

3.2.1 正确选择麻醉医疗器械：根据医疗器械的功能，对全身麻醉需要使用的医疗器械进行检查，选择柔软度和韧性比较好的器械，尽可能的降低器械本身引起的压力和摩擦力。选择型号正确、佩戴合适的医疗器械，避免局部皮肤受压。另外，所有的医疗器械使用都要遵照厂商的意见，同时确保医疗器械足够安全，在不造成额外压力的情况下防止脱落[6]。

3.2.2 减轻局部压力：（1）国内压疮预防指南[7]也推荐医疗器械接触局部使用泡沫敷料来消除局部的压力，保护皮肤。常用敷料有泡沫敷料、水胶体敷料和薄膜敷料。密切关注脂肪组织最少的部位鼻梁、耳廓及足跟等，根据患者具体情况和可得资源，考虑接触部位使用水胶体、泡沫或透明膜敷料[5]以减轻局部压力。（2）保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥，以减少器械存在引起的过多水分。（3）为患者重新放置医疗器械时，要使压力再分布，并减小剪切力。例如血氧仪可定时更换戴到不同的手指上；使用气管插管时，护士要经常评估调节呼吸管道支撑架，防止导管重力和牵拉摩擦和损伤口唇皮肤，气管内管可横向移动到口腔和嘴唇的不同位置来重新分配压力。

3.2.3 提高医务人员认识水平和评估能力：提高压疮护理预见性是压疮护理的关键[8]，目前尚无对医疗器械相关性压疮的风险评估量表，护理管理中加强医务人员对压疮的认识水平和评估能力的培训，通过培训提高医务人员对医疗器械相关性压疮的认知程度，在平时的压疮风险评估中，增加对医疗器械的评估，并积极加强与医疗器械公司之间的合作，使其为医务人员提供器械使用和观察培训，使医务人员熟知如何观察，如何移动医疗器械，进一步降低医疗器械相关性压疮的风险性。

压疮形成是一个复杂的综合过程，有很多影响因素与其发生和发展有关。医疗器械相关性压疮属于护理不当导致的院内压疮和护理不良事件，护理人员应高度重视。医务人员在使用医疗器械时一定不能麻痹大意，应该在日常工作中，加强对医疗器械进行定期维护和检测，使用前做好仪器设备和患者的评估，使用中要认真观察患者的局部组织情况和医疗器械安全，使用后再次检查患者局部组织情况，确保患者安全。