集束化护理干预在瘢痕子宫剖宫产术后的应用体会

罗春苗，王凯华

（广西壮族自治区民族医院产科，广西 南宁 530001）

瘢痕子宫为有剖宫手术病史的孕妇，通过组织修复形成了瘢痕，多见于子宫肌瘤剔除手术、剖宫产手术和子宫畸形手术等，且以剖宫产最为多见[1]。剖宫产瘢痕子宫二次剖宫产术会导致其并发症率增加。积极采取有效的措施降低并发症的发生，促进产妇术后早期康复为产科的研究重点。使用集束化护理是将有循证基础的治疗及护理干预措施进行集合，进而帮助医护人员尽可能优化临床护理服务[2]。本次临床研究对瘢痕子宫剖宫产患者给予集束化护理干预，通过对剖宫产术后患者饮食、体位、活动等的早期干预，降低了术后并发症的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择选取2017年1月-2017年12月在我院住院的瘢痕子宫行二次剖宫产手术的产妇60例,排除妊娠合并高血压、妊娠合并糖尿病、前置胎盘等产科合并症及并发症，均采用硬膜外麻醉，手术方法为子宫下段剖宫产,术后常规使用镇痛泵。根据入院顺序分为两组，各30例,观察组年龄19～38岁,平均年龄(27.11士3.23)岁;大专及以上12例,高中15例,初中及其以下3例；对照组年龄18～39岁,平均年龄(25.75士3.01)岁;大专及以上9例,高中17例,初中及其以下4例，两组一般资料等经统计学分析无显著差异(P＞0.05)，具有良好可比性。

1.2 方法

对照组采用剖宫产术后常规护理。观察组在对照组常规护理基础上给予集束化护理,使用自行设计的《剖宫产术后个性化护理评估量表》评估患者一般情况，内容包括：年龄、孕周、产次、麻醉方式、手术回房时间等；术后回房评估项目，包括：生命体征、意识状态、吞咽功能、肠鸣音、镇痛效果、专科情况等；集束化护理模式应用，包括术后早期饮水，进食，拔除尿管、被动下肢运动以及抬高床头，翻身，母乳喂养等。

1.2.1 对照组产妇手术回房，按照剖宫产术后常规护理。具体方法为（1）饮食：禁食禁饮6h，6h后免糖、蛋、奶流质饮食，肛门排气后可进半流质逐渐过度到普食。（2）体位及活动：去枕平卧位6h，术后6h鼓励并协助翻身，根据病人情况取半卧位或坐位，拔除尿管后鼓励产妇离床活动。（3）尿管管理：术后留置尿管，术后36-48h遵医嘱拔除尿管。（4）母乳喂养指导：术后回房“早接触、早吸吮”，术后6h指导产妇正确的哺乳姿势与婴儿含接姿势。

1.2.2 观察组具体措施：使用《剖宫产术后护理评估单》评估产妇情况，根据评估结果进行术后观察与指导。（1）饮食早期干预：术后2、4、6h三个时段听诊肠鸣音，如肠鸣音恢复，给予饮水50ml，根据患者进食需求，给予温开水逐渐过渡到蛋、奶半流饮食，记录肛门排气时间。（2）运动早期干预：①被动下肢运动：麻醉未恢复前，指导患者家属每隔1～2h帮助患者做肌肉按摩20～30 min，从小腿远端开始，自下而上，预防下肢血栓。②术后6h给予抬高床头30-45°半卧位。术后24h，指导产妇离床活动。（3）排尿管理：术后6h采用机械性放尿方法进行膀胱功能锻炼，每2h定时放尿一次，放完尿液后及时夹闭尿管。术后根据产妇离床活动情况≤24h给予拔除尿管，记录自行排尿时间及有无尿潴留发生。（4）母乳喂养指导：术后回房“早接触、早吸吮”，指导并协助产妇采用侧卧位哺乳姿势。将背部垫好，使用枕头将婴儿垫高到合适的高度，将婴儿的嘴与产妇的乳头保持同一高度。随后产妇使用手臂托举婴儿，将婴儿头部固定，将对侧手放在产妇的乳晕下方，将乳房凸出，观察泌乳量，评价哺乳技能掌握情况，及时给予指导。

1.3 观察指标

对比两组产妇的肛门排气时间、拔除尿管时间、早期泌乳时间、术后并发症。观察两组在剖宫产术后48h乳汁分泌情况，奶水能够完全满足新生儿需要且乳汁还有剩余则为充足，如奶水仅可满足新生儿需要为奶水分泌量中度，如奶水不能满足新生儿需要为奶水较少。

1.4 统计学方法

本研究数据均采用SPSS20.0软件处理，肛门排气、尿管留置时间和泌乳时间使用平均值±标准差（x±s）表示，采用t检验；产后并发症为计数资料采用x2检验，P＜0.05，说明有统计学意义

2 结 果

观察组肛门排气快，留置尿管的时间短，且早期泌乳时间早，与对照组比较，p＜0.05，见表1。

表1 两组产妇护理指标比较

观察组发生腹胀3例，低于对照组，p＜0.05；观察组产后出血率及下肢深静脉血栓发生率与对照组比较无明显差异，p＞0.05，见表2

表2 两组术后并发症比较

3 讨 论

剖宫产手术一般选择硬膜外阻滞麻醉，在术后3h产妇的麻醉已基本消失，肌张力得以恢复，其消化系统功能也会恢复[3]。且剖宫产手术时间短，对肠道影响小，术后早期进食能够为产妇提供足够的营养，有利于产后的早期康复。且早期进食还会刺激各种消化激素的分泌，促进胃部排空，使肠道蠕动能力加强，有助于肛门排气。

腰-硬联合麻醉剖宫产术后体位是去枕平卧6h，后翻身活动。长时间平卧位会造成产妇不舒适、皮肤压疮、下肢深静脉血栓形成，腹胀等，不利于术后恢复。有报道指出妊娠早、中、晚期静脉血栓栓塞症（VTE）发生率分别为17%、50%、27%，产后约6%。因此早期的活动干预提高产妇舒适度，减少腹胀及下肢深静脉血栓的发生。

随着剖宫产术后自控止痛泵使用率上升，术后尿潴留发生率也有所升高，导致产后子宫收缩，给产妇母乳喂养带来不便。由于术后常规留置尿管极易发生感染[4]。术前按规范留置尿管，术后使用抗生素，仍有不少产妇出现泌尿道感染，据报道发生率为15.5%～90.0%。因此缩短术后留置尿管时间，可减低术后尿潴留的发生率，降低尿路感染的发生。本文观察组留置尿管时间明显优于对照组,两组均未尿潴留和产后出血。

剖宫产产妇一般在1h内回到病房，对刚出生的新生儿有一个过渡的过程，许多新生儿刚接触乳房，不能够立即进行吸吮，因此需要帮助产妇选择合适的体位和手势。据报道[5]，产后10min新生儿即进行吸吮，则可以使产妇泌乳素升高7倍以上，因此观察组产妇使用了改良的喂养体位后，婴儿含接姿势较为熟悉，减轻了产妇的烦躁情绪，使产妇有信心面对母乳喂养。

随着剖宫产技术的改进手术安全性的提高,及我国计划生育政策的调整,近年剖宫产率呈明显上升趋势，瘢痕子宫二次剖宫产可以降低分娩及产后并发症[7]，但是会导致产妇在分娩后疼痛增加，术后出血、产褥期感染及盆腔粘连等并发症升高。本研究通过二次剖宫产术后患者饮食、体位、活动等的早期干预，降低了术后并发症的发生，使患者快速康复，促进母婴健康。