突发性聋患者自我管理状况评估量表的编制及信度和效度检验△

刘爱梅 刘涛 李红梅 周丽媛 梁星

突发性聋(sudden deafness，简称突聋)近年来发病率呈逐年上升趋势[1，2],然而，到目前为止其病因和发病机制尚不确切，以微循环障碍学说为主[3，4]。近年来有部分学者从心理行为社会的角度对突聋进行了研究[5]，从更宏观的角度诠释了突聋的病理生理过程，与传统学说并不矛盾。美国2012年3月发布的《突发性聋临床指南》[6]强烈推荐对出院患者采用6个月的综合干预，从而达到最佳疗效,但是患者的遵医行为直接影响预后。Barlow[7]的自我管理理论在医学领域强调患者改变自我行为、情绪的主观能动性和自我效能，是一种认知及行为学的策略和方法[8]，从医学的视角来讲，就是患者自我管理疾病或自身行为、情绪及角色，达到对疾病的有效控制或改善[9]，对疾病的预后有积极作用。因此，出院后患者在医护人员的协助下，个人积极主动地管理治疗依从性、情绪认知、不良习惯、生活方式等，并在此过程中形成一定的自我效能感，是遵从综合干预、改善预后的关键。为此，有必要编制一套突发性聋患者自我管理状况评估量表，以期能客观有效地评价患者对于改变预后的行为、认知和态度，并寻找影响患者遵医行为实现的因素，从而为制定个体化、科学的干预方法提供依据。

1 资料与方法

1.1构建突聋患者自我管理状况评估量表条目 本量表以自我管理模式为理论框架，结合突聋临床实践指南及突聋的危险因素等相关知识, 将突聋患者自我管理行为界定为：通过医护人员的帮助，突聋患者在治疗过程中自我管理行为的表现，比如：日常生活、饮食、用药、关注自身疾病、康复锻炼的情况、情绪控制、信息收集与处理的能力。突聋患者的自我管理行为包括以下5个维度：①症状管理：如注意病情的变化，疾病加重时是否能够及时就医、是否有足够的应对行为、药物治疗的依从性、其他辅助治疗的依从性等；②日常生活管理：注意避免诱发突聋加重的因素，如生活习惯、饮食、活动等；③情绪管理：当突聋所引起的苦恼、忧虑和抑郁等情绪变化时，患者能根据自身情况选择合适的、可以减轻压力的方式来应对；④信息管理：患者有主动获取突聋相关知识的方法和途径，并能对相关资料进行分类、整理和保存；⑤自我效能：患者对于完成日常生活管理、症状管理、信息管理、情绪管理行为的信心。本研究按上述5个方面确定拟编制的突聋患者自我管理行为量表的结构与内容，经过对8例患者的访谈，并听取山西省4所三甲医院耳鼻咽喉科4名主任医师和4名护士长的意见，补充、修改、删除个别条目，最终量表结构根据探索性因子分析结果确定。最初有63个条目，依照条目意思表述清楚、完整和不重复的原则，保留47个条目作为专家咨询草本。

1.2形成量表初稿 运用两轮的Delphi专家咨询法对量表草本进行评定。专家共8位，工作年限≥8年，年龄34～51岁，均为副高以上职称，包括:耳鼻咽喉专科医师3名，护士3名，护理教育专家1名，心理护理专家1名。采用Likert 4级评分法对条目进行评分，即非常相关为4分，相关为3分，不相关为2分，非常不相关为1分，并设备注栏标明专家修改意见。5个维度、47个条目的量表草本，参考专家的修改意见，结合专业判断对内容进行修正和整理后，形成5个维度，40个条目的量表初稿。

1.3形成正式量表及其信度、效度检测 采取方便抽样的方法，对2015年1月～2016年7月于山西省六所三甲医院确诊的213例突聋患者进行调查，年龄17～78岁，平均46岁；男121例，女92例；文化程度：大专及以上49人，高中或中专52人，初中58人，小学及以下54人；患者均意识清楚，对于无阅读能力或理解能力较差者，调查者解释并协助完成。使用40个条目的量表初稿进行预调查评分，每一条目取没有、很少、有时、总是4个等级，依次赋0、1、2、3分，由患者选择一个最适合自己的等级并打勾，总分0～120分，得分越高自我管理行为越强。共发放量表213份，回收204份，有效回收率95.78%。2周后，再采用40个条目量表对其中30例突聋患者进行重测，以获得量表的重测信度，发放30份，全部回收。通过项目分析法、探索性因子分析法最终决定量表条目是否保留或删除。量表的效度用内容效度和结构效度来评价，量表的信度用内部一致性信度、重测信度和评定者信度来评价。

1.4统计学方法 数据分析应用SPSS 17.0统计软件，项目分析法采用t检验，计算Pearson相关系数；重测信度、评定者信度采用Pearson相关分析，内部一致性信度检验采用Cronbach’α系数评价；测定内容效度指数来评价内容效度，探索性因子分析评价结构效度；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1专家咨询结果

2.1.1咨询结果的可靠性 所有专家的权威系数均大于0.86，两轮专家评议问卷回收率均为100%，第1轮专家的一致度为0.76，第2轮为0.91，均大于0.70,说明专家的权威程度、积极程度、意见的协调程度均较高，咨询结果较可靠。

2.1.2反馈结果修改情况 第1轮专家咨询后，因内容有重复或不重要删除了6个条目，分别是“身心上不能处理的不适，会主动和医护人员联系”、“ 坚持锻炼身体”、“ 运用想象等方式来发挥自我的最大作用”、“ 心情不好时，通过看电视或唱歌等来转移注意力”、“ 过去常常感到压抑和不舒服，现在已经习惯了”、“ 认为得病是由于命运的安排”；将“能够遵医嘱按时按量服用药物治疗”条目分成“按时”和“按量”2个条目；将“掌握药物的治疗作用及副作用” 修改为“向医护人员咨询常用治疗突聋药物的治疗作用及副作用”；将“预防感冒”修改为“懂得日常预防感冒的方法”；将“心情不好时，将注意力转移到其他想做的事情上”修改为“心情不好时，将注意力转移到其他想做的事情上，如看电视或唱歌等”；将“对疾病不明白的地方，会及时向医护人员咨询”修改为“对治疗、用药、预防等方面不明白的地方，会及时向医护人员咨询”；将“认为自己能进行有效的锻炼”修改为“认为自己能够根据自己的具体情况进行有效的锻炼”；将“认为自己能控制好饮食”修改为“认为自己能控制好高盐、高脂、高糖饮食的摄入量，多食纤维含量高的饮食”；将“认为自己与医护人员沟通没有障碍”修改为“认为自己与医护人员沟通没有心理方面的障碍”。修改后的量表包括5个维度，42个条目，进行第2轮专家咨询后，根据专家意见，删除 “ 认为自己能够处理好自己和家人、朋友的关系”、“ 认为自己能获得突聋疾病知识” 2个条目，最终形成的突发性聋患者自我管理状况量表初稿含5个维度40个条目。

2.2预调查结果

2.2.1量表初测和重测结果 量表5个维度初测和重测的平均得分见表1。

表1 量表初测和重测5个维度的平均得分(分)

2.2.2项目分析结果 运用项目分析和经验法，进一步筛选量表条目，删除了“我有过‘自己好没用’的想法，但会尽力地改变自我”、“当心情不好时，我能够尽量想好的事情，并想方设法来缓解自己不良的心情” 2个条目。经KMO检验，检验值是0.814，Bartlett’s球形检验的相伴概率小于0.001，所以能进行探索性因子分析检验效度。

2.2.3效度检验评估结果

2.2.3.1结构效度 对量表采用探索性因子分析后，选取特征根大于1的5个因子，其累积方差贡献率为62.843%(表2)。删除因子负荷<0.4的条目 “只要我想办法，我可以获得疾病相关知识”，最终形成日常生活管理、症状管理、信息管理、情绪管理、自我效能5个维度37个条目量表，其探索性因子分析结果见表3。

表2 量表各因子的特征根、贡献率和累积贡献率

2.2.3.2内容效度 根据专家咨询结果，全部条目的内容效度指数(I-CVI)为0.78～0.95，量表水平的内容效度指数(S-CVI)为0.92，说明此量表具有较好的内容效度。在此基础上，将量表总分与各因子得分进行相关性分析,进一步检验量表的内容效度，结果见表4。

2.2.4信度检验结果 总量表的Cronbach’α系数为0.876，症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理、自我效能各维度的Cronbach’α系数分别为0.812、0.832、0.908、0.886、0.819；30例突聋患者的重测信度系数为0.911，各问卷的评定者信度值为0.832～0.921。

3 讨论

目前自我效能理论相对比较成熟，在国内外运用也较多，是行为改变的理论基础[10]，可作为量表构建的理论依据。有学者[11]认为，结果期望会导致人类行为的改变，但自我效能感(个体的一个心理认知因素)更能左右行为的方向；自我效能感对自我管理行为的影响可能通过影响健康态度，积极调节和控制健康行为，从而提高自我管理行为[12]。本研究基于自我效能理论构建量表的结构及条目，经两轮专家咨询结合探索性因子分析法，首先分析各个条目的区分度，然后确定条目的归属维度，最后对条目的共同度分析，提取出5个符合条件的公因子，提示量表条目有较好的代表性，可认为以自我效能理论构建的突聋患者自我管理评估量表的理论构架合理。

表3 量表5个维度各条目的探索性因子分析结果(n=204例)

表4 自我管理评估量表各因子间及与总量表的相关系数(r值)

注：*P<0.05

信度是效度评价的必要条件，信度的两个重要特征是测量结果的一致性和稳定性。信度好的量表，要求分量表信度系数在0.6以上，总量表信度系数在0.8以上[13]；本量表总的Cronbach’α系数为0.876，日常生活管理、症状管理、信息管理、情绪管理、自我效能5个维度的Cronbach’α系数为0.812～0.908，提示量表内部一致性较高。当不同评定者使用相同测量工具进行调查时，应当测量评定者信度，本研究各问卷的评定者信度值为0.832～0.921；考虑到受测环境中日常随机因素对结果的影响，对预调查的30例突聋患者间隔2周后重测,其重测信度系数为0.911；评定者信度和重测信度均表明该问卷具有较好的稳定性。

效度是任何一种测量或测量工具应考察的评价指标，反映测量是否达到预期目的，具体分为结构效度、内容效度和准则效度。本研究因没有标准的对照工具来测准则效度，只能考察问卷的结构效度和内容效度。结构效度常采用探索性因子分析法考察，并且必须先做统计检验看是否适合分析，才能进行因子分析[14]，一般做KMO检验，检验值一般应高于0.7，不能小于0.5。本研究测得KMO检验值为0.814，Bartlett’s球形检验的相伴概率小于0.001，提示适合作因子分析。通常认为量表有较好的结构效度应该同时具备[15]：①公因子方差大于0.4；②每个条目都应在其中一个公因子上有较高负荷值(>0.4)；③公因子累积方差贡献率需达50%以上。本研究析出的5个公因子共性方差均大于0.5，且每个条目在其每个公因子上的负荷值都较高，累计方差贡献率达62.843%，高于一般量表公因子累积方差贡献率达50%以上的要求[16]，说明该量表具有较高的结构效度。一般认为，测评工具具有良好的内容效度， 应具备I-CVI≥0.75、S-CVI≥0.90的条件[17]，本量表专家咨询结果全部条目的I-CVI值为0.78～0.95，S-CVI为0.92，表明量表各条目能较好地反映突聋患者自我管理能力的情况。对量表内部的相关性分析显示，5个公因子间相关系数为0.136～0.521，呈较弱相关性；而各因子与总量表的相关系数为0.621～0.801,呈较强相关性；维度与总量表的相关性高于各维度之间的相关性，说明该量表具有一定的区分度。以上结果均表明，该量表的条目有较好的代表性，效度较高。

该量表能较好地反映突聋患者自我管理状况的最初设计的思想，在编制过程中，充分了解了国内外突聋患者治疗、预防研究进展，分析了影响患者遵医行为的因素，并将评价条目科学化、具体化；充分考虑患者理解力和参与力的影响，量表中问题的描述尽量容易理解，简单易答，费时短，填表时间约10 min。同时，相较于目前临床上针对突聋患者可能存在的问题进行健康教育的护理模式，此量表更注重个体化评估的原则，能更加全面、客观、完善地评价患者自我管理的状况。一般在住院之初请患者填写该量表，便于指导制订护理策略，同时也可作为评价突聋患者自我管理状况一项客观依据。

本研究通过两轮的Delphi专家咨询，初步编制了包含5个维度、37个条目的突聋患者自我管理评估量表。编制过程符合量表研发程序，信度与效度检验结果均符合量表测量要求，且量表条目数量适中，能够较完整、全面地反映突聋患者自我管理状况，可以为护理教育者及管理者实施针对性的干预措施提供依据。

但本研究也存在一定局限性：首先，在检测重测信度时量表调查间隔的时间仅两周，时间较短，量表的稳定性需进一步考察；其次，调查对象仅限于山西省，且样本量不大，如果进行多中心研究并扩大样本量，量表的适用性会更广；最后，量表的实用效果如何需要进一步考察，所以后期需要使用该量表追踪评价患者的自我管理行为，发现问题并采取个体化的干预，来验证此量表的实用性。