不同腺叶切除法在分化型甲状腺癌全切除术中的应用对比及对喉返神经的影响

秦东广

(山西省肿瘤医院，山西 太原 030013)

甲状腺癌为临床常见的头颈部恶性肿瘤之一，90%的甲状腺癌患者属于分化型，患者临床表现为颈部有肿块，当肿瘤组织增大到一定程度，患者将出现气管压迫，呼吸困难等一系列症状，伴随肿瘤侵犯加深，患者将出现咯血、吞咽障碍以及声嘶、Honor综合症等[1]。甲状腺全切术为现阶段临床上对于甲状腺良、恶性肿瘤最直接有效的手术方式，然而，甲状腺全切术易对患者周边正常组织结构造成损伤，因此，采取适当的腺叶切除法降低患者术后并发症发生率对患者的预后具有重要价值[2]。本研究分析常规切断、结扎两种切除法在分化型甲状腺癌全切除术中临床治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取山西省肿瘤医院110例分化型甲状腺癌患者，随机分为观察组、对照组，各55例。两组患者均接受全甲状腺切除术以及单侧中央区清扫淋巴结，观察组患者通过精细化被膜解剖，对照组患者采取常规切断、结扎。观察组男12例，女43例；年龄23～79岁，平均(45.96±4.98)岁；单侧分化型甲状腺癌30例，合并对侧良性病变25例；肿块大小1.2～2.5 cm，平均(1.93±0.46)cm，对照组男11例，女44例；年龄22～78岁，平均(45.13±5.57)岁；单侧分化型甲状腺癌28例，合并对侧良性病变27例；肿块大小1.3～2.6 cm，平均(1.97±0.38)cm，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准

患者符合分化型甲状腺癌相关诊断标准[3]，且经过病理检验确诊；患者为单侧癌肿，且病灶已经出现淋巴结转移情况，但仅出现于真被膜中；患者在近半年内未接受任何手术或经过任何大型创伤；经医院伦理委员会通过，患者及家属了解并知情。

1.3 排除标准

合并甲状腺功能减退或亢进；患者术前检查声带发音以及呼吸功能存在异常；患者合并血钙、血磷水平异常或存在凝血功能障碍；合并严重器质性病变；治疗依从性较差，观察资料记载不完整者。

1.4 治疗方法

两组患者均全麻状态下气管插管，在患者颈前胸骨切迹上低位弧形约6.0～8.0 cm左右切口。

1.4.1 对照组 钝性分离患者真假被膜，暴露患者双侧腺叶，依照患者甲状腺下动脉以及喉返神经之间的关系寻找，显露患者喉返神经，按照“上近下远”的原则，上极靠近腺体，而下极远离腺体，将甲状腺上、下极血管切断，结扎，确认患者甲状旁腺位置并进行相关标记，集束切断、结扎患者包膜以外组织，切除患侧腺叶。通过快速病理明确，切除患者对侧腺叶和峡部，将患侧包括中央区淋巴脂肪组织彻底清扫。

1.4.2 观察组 锐性分离甲状腺真假包膜间，彻底显露患者双侧腺叶，将甲状腺上极进行解剖，分离出患者环甲间隙，识别甲状腺上动脉前、后支和伴行静脉，切断甲状腺真被膜，结扎终末分支，剥离患者甲状腺上极和周围相关组织，于原位保留其甲状旁腺。将腺体展平，往内侧进行牵拉，于患者环状软骨角下方大约0.5～1.0 cm的地方显露其喉返神经，往下进行分离，寻找下甲状旁腺，切断、结扎患者甲状腺下极动静脉终极分支，将Berry韧带切断，对患者患侧腺叶进行切除。通过快速病理明确，切除患者对侧腺叶和峡部，将患侧包括中央区淋巴脂肪组织彻底清扫。

1.5 观察指标

a)对比两组患者手术操作时间、术中出血量以及淋巴结清扫数量。b)在手术进行后1、3以及7d对患者行空腹静脉采血2 mL，于EDTA真空采血管中抗凝，高速冷冻离心机常温下进行离心，转速为3 000 r/min，离心10 min，取上清，置于-80℃低温保存，检测两组患者血清甲状旁腺激素(PTH)以及钙离子(Ca2+)浓度。c)比较两组患者术后喉返神经损伤、甲状旁腺损伤发生率。

1.6 判定标准

喉返神经损伤判定标准：患者声音想出现嘶哑，通过喉镜检查发现患者声带活动限制[4]。甲状旁腺损伤判定标准：患者血清中PTH低于正常范围[5]。暂时性与永久性损伤判定标准：暂时性损伤是指术后经过治疗6个月以内患者临床症状消失且血清指标处于正常水平；永久性损伤是指患者手术后经过治疗6个月，患者临床症状未得到明显改善，或仍需持续治疗。

1.7 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析，本研究计数资料通过例数或百分比表示，患者不良反应发生率采用χ2检验，两组患者手术一般情况以及血清指标采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较(见表1)

表1 两组患者一般手术情况比较

2.2 两组患者血清PTH、Ca2+浓度变化(见表2)

表2 两组患者血清PTH、Ca2+浓度变化

2.3 两组患者不良反应发生情况(见表3)

表3 两组患者不良反应发生情况

3 讨论

甲状腺周围组织结构较为精细，血管神经供应复杂，手术操作过程中，稍有不慎将对患者甲状腺解剖结构造成损伤。传统的腺叶切除方法为保护患者神经，通常切断并结扎患者甲状腺上下极动以及静脉，易造成患者甲状旁腺出现供血不足现象，导致缺血性病变的发生，损伤患者甲状旁腺功能，而精细化被膜解剖法通过紧贴腺体手段，仅仅对患者甲状腺血管的终末分支进行结扎，从而对甲状旁腺结构以及血供形成较好的保护，保护患者甲状旁腺功能免受损伤[6]。

本研究中精细两组患者手术操作时长以及术中出血量均无明显差异，淋巴结清扫能力相当。大量研究表明，全甲状腺切除术后患者出现的不良反应通常与其甲状旁腺损伤有关，甲状旁腺主要通过释放PTH，发挥调节血钙代谢、维持血钙稳定的作用，本研究中精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法可显著降低患者术后血清PTH与Ca2+的波动，观察组患者PTH水平较术前浓度降低，但降低幅度明显小于对照组，同时观察组术后Ca2+浓度与术前无差异，对照组患者Ca2+浓度较术前明显降低，说明观察者患者甲状旁腺功能损伤明显较小。

喉返神经显露在甲状腺切除中可有效减少喉返神经损伤已得到临床外科医师的广泛认同，由于甲状腺癌患者喉返神经存在一定程度的变异，其喉返神经与甲状腺下动脉无固定的关系，通过甲状腺下动脉法显露患者喉返神经具有一定的困难。本研究中观察组患者喉返神经损伤发生率、甲状旁腺损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，全切术中采用精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法治疗分化型甲状腺癌可保证患者临床疗效，相对常规切断、结扎方法有利于降低患者喉返神经功能与甲状旁腺功能损伤发生率。

本文编辑：王 霞