患者自控镇痛在术后疼痛管理中的应用研究进展

魏永强

摘要 患者自控镇痛技术目前已经广泛应用于术后镇痛，虽然在镇痛质量控制方法、临床管理模式以及监控手段等环节还存在进一步完善的空间，但在患者术后恢复过程中发挥着重要的作用，有着广阔的应用前景。

关键词 患者自控镇痛；应用；进展

术后疼痛是机体对手术造成的组织损伤产生的复杂的生理反应，其对机体的影响是全方位的，涉及呼吸、循环、消化以及泌尿等各个系统。患者自控镇痛（PCA）技术的出现改变了原有的镇痛模式，拓宽了医护人员对疼痛管理的认知，在临床术后疼痛管理中取得了较为满意的效果。

PCA技术的原理

PCA技术是使用微电脑按照设定的程序来进行，使用前根据患者的临床实际情况对各项参数预先设定，由患者在安全、有效的范围内自行控制镇痛药物供给的镇痛方式。当患者感到疼痛难以忍受时，按镇痛泵的给药按钮，镇痛药物就会通过控量装置稳速、均匀地进入患者体内，达到减轻和解除患者疼痛的目的[1]。

常用药物和给药途径

常用药物：常用的药物有阿片类、非甾体类、非阿片类以及局部麻醉药。①吗啡：为静脉途径PCA最常用的阿片类药物。吗啡主要由肾脏代谢，因此对于肾功能受损和老年患者可能导致不良反应。其静脉途径PCA不良反应较多，包括恶心、呕吐，尿潴留等。②芬太尼：镇痛作用较吗啡强，不良反应也比较小，临床应用比较广泛。而舒芬太尼作为芬太尼的衍生物，蓄积不明显、清除快，镇静作用强于芬太尼而呼吸抑制效应较弱，是较为理想的镇痛药物r2l。③氟比洛芬醋脂微球注射液：为一种新型非甾体类抗炎镇痛药，对其所包裹的药物可以进行定向释放，易于跨越细胞膜从而促进药物吸收，进一步缩短起效时间，可通过向手术切口及炎性部位定向释放而发挥作用。④丁丙喏啡：为阿片受体激动一拮抗剂，镇痛强度中等，药效持续时间较长，临床使用中无明显的呼吸抑制，且成瘾性极少见，临床上也有一定范围的应用。⑤局部麻醉药：临床可单独使用，也可以联合阿片类镇痛药用于硬膜外腔，神经阻滞或局部浸润。其镇痛效果更为确切，药效持续时间也更长，临床常用的有布比卡因和罗哌卡因。

给药途径：①静脉给药：该种途径一般起效较快，药物用量较其他途径大，可供选择的镇痛药物范围较宽，阿片类药物、非甾体抗炎药物可以单独或联合使用。静脉通路PCA使患者容易受到感染，其引起的静脉炎发病率约7%-9%；此外，静脉通路PCA泵的束缚会限制患者的床上移动和下地活动范围，可能会影响恢复功能或导致术后并发症的发生。②硬膜外腔给药：阿片类药物、局部麻醉药物可经此途径单独或联合用药，临床上在腹部、骨科及开胸等手术后的疼痛管理中较为常用。③经导管周围神经给药：仅适用于局麻药和部分阿片类药物，此种途径安全性较好、不良反应小，镇痛效果也较理想。④皮下给药：适用于阿片类药物，联合局部麻醉药使用可以达到减轻局部刺激、加快药物吸收速度、提高药物利用率的效果。⑤电离子导入给药：此途径的原理是利用电流驱动药物离子穿透皮肤进入血液循环，临床上利用芬太尼经皮离子导入用于术后疼痛管理。

常见不良反应及处理

恶心、呕吐：是临床工作中最常见的患者镇痛后并发症，该种并发症的发生跟患者的年龄、手术情况等多种因素有关。有研究發现在PCA时加入氟哌利多，可以减少恶心、呕吐发生率，减轻其严重程度。

呼吸抑制：进行PCA时其潜在的最大的风险为呼吸抑制，发生率与阿片类药物的剂量密切相关。一般预防措施为术后对患者的血氧饱和度进行监测，对患者情况与嘴唇颜色进行密切观察，一旦出现呼吸抑制相关症状时立即进行处理。

低血压：吗啡等药物进入人体后可加快组胺的释放速度，造成外周血管扩张进而引起患者出现低血压。镇痛中出现低血压时，一般进行24h心电监护，降低使用的局部麻醉药物浓度或者减慢用药速度；对于血压较基础血压低20%或更严重者，可予以停用镇痛药、快速补液等措施。

尿潴留：在使用阿片类药物后，可与患者脊髓中的阿片受体发生反应，减弱逼尿肌收缩力量从而导致尿液潴留。有学者发现，在镇痛药物中加入一定剂量的新斯的明能够降低下肢术后尿潴留发生率[3]。

瘙痒：椎管内使用阿片类药物引起瘙痒发生率约60%，机制目前尚不清楚，似乎与激活三叉神经根处的阿片受体有关。有研究者发现[4]，术后通过静脉途经使用纳洛酮、氟哌利多等药物，能够有效地降低阿片类药物诱发的瘙痒发生率。

PCA技术新进展

自PCA技术应用于临床后，为了效果更好、创伤更小、给药方案更简化，对于镇痛药物、方式以及设备的研究从未停止。这些措施包括：舌下含服、雾化吸入、滴鼻和口服PCA的新模式[5]。这些系统不需要医务人员进行预编程，从而消除了出现编程和用药错误的可能性，缩短了用药准备时间，同时减少静脉给药途径并发症的风险。

展望

目前，术后患者PCA技术在临床已经得到广泛和深人地开展，其对增加患者术后舒适度和促进术后康复都具有重要的意义。术后镇痛的困难之处在于不仅仅要减轻患者的疼痛，还要尽可能预防和减少相关不良反应及并发症，以保证患者的医疗安全。目前没有任何一种药物或者给药方法能够确保对所有类型的疼痛达到理想的控制效果，研究者们认为多种药物联合，多部门协作以及多种镇痛方式相互协同，才是提高术后镇痛效果和患者满意度的趋势。

参考文献

[1]韩杰，石翊飒.自控镇痛在术后镇痛中的应用进展[J].中国现代医药杂志，2013，15（2）：114-117.

[2]冯鹏玖，曹晓晟.术后患者自控镇痛的管理现状及进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2017，38（6）：692-694.

[3]周燕军，洪昀，饶跃峰，等.手术后疼痛的临床治疗药物进展[J].医药前沿，2016，6（19）：12-14.

[4]唐帅，黄宇光.术后镇痛理念新跨越：从超前镇痛到预防性镇痛[J].协和医学杂志，2014，5（1）：106-109.

[5]李君，裴皓.术后镇痛的现状与发展[J].医学信息，2014，9（9）：570-571.