舒芬太尼联合盐酸右美沙芬在脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术后静脉自控镇痛中的应用效果

郭小琳，黄卫，刘慕君

脑瘫是指婴儿出生后1个月内脑发育尚未成熟阶段由进行性脑损伤导致的以姿势异常和中枢运动功能障碍为主要特征的临床综合征，主要临床表现为智力缺陷、精神异常、语言和行为障碍等［1］。目前，临床治疗脑瘫主要以改善运动功能为主，常用治疗方法包括物理疗法、康复训练、药物治疗及手术等。选择性脊神经后根切断术是手术治疗脑瘫的首选术式，其主要通过切断Ⅰa类肌梭传入纤维而减少调节肌张力与姿势反射的周围神经冲动的传入，继而纠正皮质病变所致肢体痉挛，但其创伤面积较大，疼痛等刺激可导致脑瘫患儿强烈挣扎、哭闹等，造成术后并发症发生风险升高，需给予适当镇痛镇静治疗以在不引起呼吸抑制的前提下减轻患儿疼痛、促进术后康复、降低术后并发症发生风险［2-7］。本研究旨在探讨舒芬太尼联合盐酸右美沙芬在脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术后静脉自控镇痛（PCIA）中的应用效果，为脑瘫患儿术后PCIA药物的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2017年3月在徐州市儿童医院行选择性脊神经后根切断术的脑瘫患儿80例。纳入标准：（1）年龄≤12岁；（2）肝肾功能、凝血功能正常；（3）心电图正常；（4）美国麻醉医师协会（ASA）分级≤Ⅱ级。排除标准：（1）伴有窦性心动过缓、房室传导阻滞者；（2）有药物过敏史及药物成瘾史者。采用随机数字表法将所有患儿分为对照组和联合组，每组40例。两组患儿性别、年龄、体质量、术中失血量、麻醉时间、苏醒时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经徐州市儿童医院医学伦理委员会审核批准，所有患儿监护人自愿参与本研究并签署知情同意书。

表1 两组患儿一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患儿术前均常规禁食6 h、禁饮2 h，常规监测收缩压、心率、血氧饱和度（SpO2）及呼吸频率；术前10 min开放下肢静脉通道并静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制药股份有限公司生产，生产批号：20131007、20140604）0.01 mg/kg，咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司生产，生产批号：20140101）0.1 mg/kg进行麻醉诱导；气管插管后采用澳大利亚瑞思迈S9 Auto 25高端全自动双水平呼吸机、压力控制通气（PCV）模式进行机械通气，呼吸比（TI：TE）为1∶2，频率16 次/min，吸气压11 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；术中依次静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，生产批号：20130511、20140904）0.1 μg/kg、丙泊酚乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司生产，生产批号：20130307、20140608）1.5 mg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，生产批号：20131108、20140703）0.1 mg/kg，同时静脉泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，生产批号：20130502、20140308）0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、吸入2%～3%七氟烷（上海恒瑞医药股份有限公司生产，生产批号：20130207、20140702）维持麻醉。

1.2.2 选择性脊神经后根切断术 在全身麻醉下进行选择性脊神经后根切断术，术中主要从患儿脊髓圆锥单个层面进行椎板切除，在肌电图（EMG）协助下切断电脉冲刺激产生最强病理反应的神经。

1.2.3 镇痛方法 两组患儿在术毕前10 min停用瑞芬太尼并接电子镇痛泵（驼人疗器械有限公司生产），术毕前3 min停用七氟烷，对照组患儿术后采用舒芬太尼0.3 μg/kg+格拉司琼0.1 mg/kg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml进行PCIA；联合组患儿术后采用盐酸右美沙芬5 μg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，生产批号：14010632）+舒芬太尼0.2 μg/kg+格拉司琼0.1 mg/kg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml进行PCIA；两组患儿PCIA均由其监护人负责执行，背景输注剂量为2 ml/h，单次冲击剂量0.5 ml，锁定时间30 min。

1.3 观察指标 比较两组患儿术后静脉镇痛即刻（T0）及术后 1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）收缩压、心率、SpO2、CRIES镇痛评分、Ramsay镇静评分，镇痛药物需求率；并观察两组患儿镇痛药物相关不良反应发生情况。

1.3.1 CRIES镇痛评分标准 由两位经过培训的医师进行CRIES镇痛评分，两位医师评分结果差异不超过0.5分则取平均值，超过0.5分则由两位医师共同对每个项目逐一评分后取平均值；满分10分，0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，CRIES镇痛评分＞3分时需单次静脉注射曲马多注射液0.2 mg/kg进行镇痛治疗。

1.3.2 Ramsay镇静评分标准 由两位经过培训的医师进行Ramsay镇静评分，两位医师评分结果差异不超过0.5分则取平均值，超过0.5分则由两位医师共同对每个项目逐一评分后取平均值；满分6分，1分为烦躁不安，2分为安静合作，3分为嗜睡，4分为睡眠状态但可唤醒，5分为深睡状态难以唤醒，6分为麻醉状态，需维持Ramsay镇痛评分为2～3分，＞4分则暂停PCIA。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用成组t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 收缩压、心率、SpO2时间与方法在收缩压、心率及SpO2上不存在交互作用（P＞0.05）；时间在收缩压、心率及SpO2上主效应不显著（P＞0.05）；方法在收缩压、心率及SpO2上主效应不显著（P＞0.05，见表2）。

表2 两组患儿术后不同时间点收缩压、心率、SpO2比较（x±s）Table 2 Comparison of postoperative SBP，heart rate and SpO2 between the two group at different time points

2.2 CRIES镇痛评分 时间与方法在CRIES镇痛评分上不存在交互作用（P＞0.05）；时间在CRIES镇痛评分上主效应显著（P＜0.05）；方法在CRIES镇痛评分上主效应不显著（P＞0.05，见表3）。

2.3 Ramsay镇静评分 时间与方法在Ramsay镇静评分上不存在交互作用（P＞0.05）；时间在Ramsay镇静评分上主效应显著（P＜0.05）；方法在Ramsay镇静评分上主效应显著（P＜0.05）；联合组患儿T1～T3时Ramsay镇静评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表3 两组患儿术后不同时间点CRIES镇痛评分比较（x±s，分）Table 3 Comparison of postoperative CRIES analgesia score between the two group at different time points

表4 两组患儿术后不同时间点Ramsay镇静评分比较（x±s，分）Table 4 Comparison of Ramsay sedation score between the two group at different time points

2.4 镇痛药物需求率 对照组患儿镇痛药物需求率为10.0%（4/40），观察组为7.5%（3/40）；两组患儿镇痛药物需求率比较，差异无统计学意义（χ2=0.157，P＞0.05）。

2.5 镇痛药物相关不良反应 对照组患儿出现皮肤瘙痒1例，嗜睡1例、尿潴留2例、恶心呕吐3例、心率下降6例，镇痛药物相关不良反应发生率为32.5%；联合组患儿出现恶心呕吐1例、心率下降2例、嗜睡5例，镇痛药物相关不良反应发生率为20.0%。两组患儿镇痛药物相关不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.013，P＞0.05）。

3 讨论

脑瘫是一种不可逆性脑损伤性疾病，可分为痉挛型脑瘫、运动障碍型脑瘫、共济失调型脑瘫及混合型脑瘫4种类型，其中痉挛型脑瘫占50%～70%，主要表现为无脊柱畸形及尿便障碍［8］。导致脑瘫的主要原因包括以下几个方面：（1）胚胎时期脑发育异常、妊娠毒血症、重症感染或创伤、放射线照射、糖尿病等；（2）难产、产伤、宫内缺氧（脐带绕颈、产程过长、胎盘前置、胎盘早剥）及核黄疸、颅内出血等；（3）出生后呼吸困难、持续惊厥、中毒、头部创伤、脑血管疾病、中枢神经系统感染等；（4）遗传因素：近亲结婚、家族传染疾病史及家族成员智障、脑瘫、先天畸形史。此外，出生体质量低、早产、孕龄过小也可导致脑瘫发生风险升高。脑瘫的主要病理改变包括萎缩性脑叶硬化、脑积水、脑局部白质硬化、不同程度且弥散的大脑皮质发育不良、皮质与基底核区大理石样改变及病灶瘢痕等。

PCIA可通过静脉途径使用镇痛药物而达到镇痛的目的，具有简单、高效等特点，在小儿术后镇痛中应用广泛。舒芬太尼是一种高选择性阿片类u受体激动药物，镇痛效果良好，常用于PCIA，但该药镇痛效果具有剂量依赖性，剂量较小时无法达到有效镇痛，剂量过大时易引发皮肤瘙痒、低血压、恶心呕吐甚至呼吸抑制等不良反应［9］。盐酸右美沙芬是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，能诱导大脑产生突触前抑制效应并减少致痛因子P的产生，具有较强的镇痛作用及交感阻滞作用，并具有一定镇静、抗焦虑作用，但不同剂量盐酸右美沙芬对血流动力学的影响不同、镇痛镇静效果亦不同［10-12］。MARTA等［13］研究表明，低剂量盐酸右美沙芬会引起脑瘫患儿心率减慢、血压下降。此外，盐酸右美沙芬还具有封顶效应，单独作为镇痛药物使用时镇痛效果明显低于阿片类镇痛药物。

本研究结果显示，时间与方法在收缩压、心率及SpO2上不存在交互作用，且时间、方法在收缩压、心率及SpO2上主效应均不显著，表明与单纯应用舒芬太尼进行PCIA相比，采用舒芬太尼联合盐酸右美沙芬进行PCIA对脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术后血流动力学无明显影响；时间与方法在CRIES镇痛评分上不存在交互作用，时间在CRIES镇痛评分上主效应显著，方法在CRIES镇痛评分上主效应不显著，表明与单纯应用舒芬太尼进行PCIA相比，采用舒芬太尼联合盐酸右美沙芬进行PCIA对脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术后镇痛效果无明显影响，与既往研究结果一致［14］；时间与方法在Ramsay镇静评分上不存在交互作用，时间与方法在Ramsay镇静评分上主效应均显著，联合组患儿T1～T3时Ramsay镇静评分高于对照组， 表明与单纯应用舒芬太尼进行PCIA相比，采用舒芬太尼联合盐酸右美沙芬进行PCIA可有效增强脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术后镇静效果，但盐酸右美沙芬长时间镇静效果不理想，分析原因主要与其t1/2较短、易被清除有关［15］。本研究结果还显示，两组患儿镇痛药物需求率及镇痛药物相关不良反应发生率间无差异，表明与单纯应用舒芬太尼进行PCIA相比，采用舒芬太尼联合盐酸右美沙芬进行PCIA对脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术后镇痛药物需求无明显影响，且不增加镇痛药物相关不良反应发生风险，安全性较高。

综上所述，与单纯应用舒芬太尼进行PCIA相比，采用舒芬太尼联合盐酸右美沙芬进行PCIA可有效增强脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术后镇静效果，且对血流动力学、镇痛效果及镇痛药物需求无明显影响，不增加镇痛药物相关不良反应发生风险，临床可根据脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术后情况加用盐酸右美沙芬进行PCIA，以达到良好镇静效果。