右美沙芬流入娱乐场所及其滥用风险探讨

周孝钱，黎志福

（株洲市药品审评认证与不良反应监测中心监测室，湖南 株洲 412000）

右美沙芬（Dextromethorphan，DM）又名美沙芬、右甲吗喃，是1950 年瑞士研究人员通过改造吗啡结构，重新合成的右旋性吗啡衍生物。国内批准其临床适应证为上呼吸道感染（如感冒、咽炎）、支气管炎等引起的咳嗽[1]。随着右美沙芬在临床上的广泛使用，近年来越来越多的右美沙芬中毒[2]和滥用个例[3]被陆续报道，其滥用形势日趋严峻。笔者在监测工作中发现氢溴酸右美沙芬片通过互联网销售流入娱乐场所被超量使用，呈现人员聚集性等新的流行趋势，存在滥用风险和安全隐患。本文对氢溴酸右美沙芬片通过互联网销售流入娱乐场所滥用及风险等情况进行分析，期望引起有关部门重视，并为制订相应对策提供依据。

1 氢溴酸右美沙芬片互联网销售情况

1.1 数据来源

2020 年，某24 小时营业药店向我处报告，近期店内氢溴酸右美沙芬片互联网销售数量明显增加且收货地址为酒吧等娱乐场所，通过调查后监管部门采取了控制措施。后期笔者通过该药店计算机销售系统（上海某软件股份有限公司开发维护）登录查询获取了Online To Offline（o2o）模式下2020 年7 月1 日至12 月30 日氢溴酸右美沙芬片的销售数据，包含o2o 订单号、客户下单时间、收货人姓名、收货详细地址、联系电话、订单明细等。因涉及数据隐私等原因，部分信息已作处理，规整后的氢溴酸右美沙芬片o2o 销售数据见表1。

1.2 数据统计

该药店通过o2o 模式销售氢溴酸右美沙芬片27 单，计氢溴酸右美沙芬片（规格：15 mg×12 片×2 板）44 盒，涉及11 个收货地址（编号为地址分类+数字）和10 名收货人（收货人姓名和电话一致确认为同一客户，编号为客户+数字）。

1.2.1 氢溴酸右美沙芬片收货人地址情况

药店互联网销售的氢溴酸右美沙芬片收货地址有5 家娱乐场所（KTV1、KTV2、酒吧、网吧1 和网吧2）、2 家酒店（酒店1、酒店2）、3 个住宅和1 家服装店，统计结果显示收货地址为娱乐场所（KTV、酒吧、网吧）的氢溴酸右美沙芬片有21 盒，占比47.73%；地址为酒店的17 盒，占比38.64%，见表2。考虑到部分酒店设有KTV 等娱乐场所，推测该药店互联网销售的氢溴酸右美沙芬片流入娱乐场所的比例可能更高。

表2 药店2020 年7—12 月氢溴酸右美沙芬片互联网销售情况

1.2.2 氢溴酸右美沙芬片的超量使用情况

根据氢溴酸右美沙芬片说明书的用法用量（口服，成人15～30 mg/次，3～4 次/d）和注意事项（用药7 d，症状未缓解，请咨询医师或药师），成人用药剂量为120 mg/d×用药7 d，折算为药店销售的氢溴酸右美沙芬片2.34 盒，7 d 内购药≥3盒，可视为超量使用。

统计7 d 内购药≥3 盒的情况有6 种情形，涉及6 位客户通过19 笔互联网订单购买35 盒氢溴酸右美沙芬片，占同期内互联网销售氢溴酸右美沙芬片的79.54%。其中2 d 内购药≥4 盒的情形，占同期内互联网销售氢溴酸右美沙芬片的40.91%，有多名客户1 天内购药≥4 盒，见表3。

表3 超量使用氢溴酸右美沙芬片情况统计

1.3 右美沙芬流入娱乐场所和超量使用情况

文中统计数据显示，该药店互联网销售的氢溴酸右美沙芬片有47.73%流入娱乐场所，互联网销售的氢溴酸右美沙芬片有79.54%存在超量使用的情况。值得注意的是，有3 位客户购买的14 盒氢溴酸右美沙芬片流入娱乐场所的同时又存在超量使用的情况，客户1 通过互联网下单6 次购药14 盒，收药地址涉及酒吧、网吧、KTV 等娱乐场所和酒店，说明氢溴酸右美沙芬片流入娱乐场所并被多次被超量使用，具备了一定的聚集流行的新趋势，可以推测右美沙芬在娱乐场所出现了滥用。

2 右美沙芬使用风险及安全问题

2.1 超量使用可引起精神异常等风险

马丁代尔药物大典规定成人使用右美沙芬24 h内剂量通常不能超过120 mg[4]。正常使用右美沙芬是安全有效的，但是超量使用可能会出现严重机体伤害或其他不良事件。国内右美沙芬产品的说明书记载超量使用可引起神志不清、支气管痉挛和呼吸抑制。除此之外，国内外还有超量使用右美沙芬致心肌损伤、精神障碍[5]、心跳骤停[6]、攻击性行为和急性中毒致死[7]的报道。其中精神障碍报道较多，超量使用者主要表现为幻觉异常（如幻听、幻视）、兴奋异常（欣快、不易疲倦）和妄想异常（夸大妄想和被害妄想），甚至出现了攻击、自杀和杀人的行为[8]。

统计数据中有客户一天内购买4 盒及以上氢溴酸右美沙芬片，另有客户短期内多次购买氢溴酸右美沙芬片，且都存在有娱乐场所内超量使用的情况。娱乐场所的氛围和环境复杂，加之酒精、含咖啡因饮料或其他摄入物等刺激条件会进一步加剧超量使用右美沙芬出现的兴奋、幻听、幻视、冲动等行为的程度，给使用者或社会带来不可挽回的损失。既往研究曾报道过因娱乐目的超量使用右美沙芬导致19 例使用者死亡的事件[9]。

2.2 长期大剂量使用可致成瘾等风险

众所周知，许多非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂被滥用具有成瘾性，氯胺酮（K 粉）就名列其中。右美沙芬作为低亲和度的NMDA 受体拮抗剂，长期大剂量使用亦可致成瘾和精神依赖[4]。大剂量使用右美沙芬可出现明显的PCP 样致幻作用，给使用者带来“良好的体验”感，同时其剂量依赖性的抗抑郁作用能让使用者情绪改善或获得正性感觉。停用右美沙芬后会出现明显的戒断症状，促使使用者继续觅药，形成恶性循环，加剧成瘾程度。段炼等[10]对右美沙芬滥用者的临床资料回顾分析认为，右美沙芬的成瘾形成快速且明显。其依赖性的表现与阿片类物质相似，依赖性为中等强度。统计数据中就有客户在6 个月内多次购买右美沙芬并流入娱乐场所的情况，不排除为药物成瘾。此外，右美沙芬制剂还具有使用方便、价廉易得、起效迅速、药效持久等属性或特点，可能导致右美沙芬成为娱乐场所某些使用者或群体的首选。而幻觉异常、易激惹和冲动行为等，促使右美沙芬滥用者成为公众场合潜在风险因素。

2.3 社会公众缺乏安全信息方面的认识

右美沙芬临床上主要用于干咳，但有文献中右美沙芬还用于自行戒断阿片类物质或用于该类物质购买困难情况下的替代品，甚至作为毒品的替代物质使用[10-11]，其可能与有社会公众对右美沙芬安全信息认识不足有关。通过MCDEX PC 查阅国内右美沙芬口服制剂说明书，药物安全性信息方面不良反应提示有神经系统如头晕头痛、胃肠道系统如恶心、皮肤及附件系统如皮肤过敏等比较轻微的伤害，停药后均可自行消失。一般治疗剂量不抑制呼吸，长期服用无成瘾性和耐受性，过量使用可引起神志不清，支气管痉挛，呼吸抑制。尽管2005 年美国FDA 发出禁止滥用右美沙芬的警告，但是关于右美沙芬的说明书普遍缺乏右美沙芬依赖性方面的研究数据或安全信息方面的警示，一定程度上影响了使用者对右美沙芬安全性的判断。对于部分初次滥用右美沙芬者，更多的是从同伴处获知右美沙芬PCP 样作用，而对其成瘾性缺乏了解，直到出现机体损伤后就诊医疗机构才暴露出来。

2.4 OTC 管理不能控制其滥用趋势

国际上关于右美沙芬滥用形势日趋严峻[12]，滥用者以青少年和年轻人为主[13-14]。国内首次报道右美沙芬滥用个例以来，其滥用病例逐渐增多[15]，国家药物滥用监测系统监测到右美沙芬滥用病例亦逐年增长[16]，因右美沙芬成瘾到医院就诊的患者也并不鲜见。右美沙芬的滥用一定程度上与右美沙芬的易获取性有关，因国内右美沙芬口服制剂均按甲类非处方药管理，在任何一个药店或诊所可轻易购买且无数量限制。OTC 管理已不能有效控制右美沙芬滥用趋势。

3 右美沙芬使用安全建议

3.1 提高药品安全信息的可认知度

药品说明书是社会公众获知药品安全信息最主要的途径。在规范药品说明书中增加警示信息，可以有效提高社会公众对右美沙芬安全性的认知度。建议在药品说明书增加右美沙芬不良反应内容并加强不良反应的收集，规定相关生产企业在说明书中标示禁止超量使用右美沙芬，并增加药物成瘾性的警示信息。同时，建议生产企业开展药物依赖性方面的研究。

3.2 改变右美沙芬制剂的易获取性

超量使用右美沙芬应作为精神异常和躁狂行为的潜在影响因素，为防止使用者发生暴力或自毁行为，改变右美沙芬易获取性并控制数量显然是最为有效的手段。①建议有关部门开展右美沙芬成瘾性及潜在风险的评估，考虑将该药物转为处方药管理。②建议在最小包装右美沙芬的含量和可购买药物数量方面做出有效控制。③建议参考国际上限制对18 岁[17]以下人员销售含右美沙芬成分的药品，在国内对某些特定人群限制购买。

3.3 采用有效手段进行宣传和监测

鉴于右美沙芬滥用者隐蔽和难以被调查的特点，建议针对社会公众，特别是青少年人群，深入开展药物滥用的宣传教育，提高自觉防范药物滥用的意识。而通过互联网销售对右美沙芬滥用情况进行监测的模式，应作为有关部门管控药物滥用相互交流和信息共享的有效手段。