FibroScan预测肝硬化患者上消化道出血的价值

(临沂市中心医院，山东 沂水 276400)

上消化道出血是中晚期肝硬化患者的常见并发症，也是导致患者死亡的重要原因[1]，其中门静脉高压继发的食管胃静脉曲张破裂是导致出血最常见的原因，具有起病急、出血量大、病情进展迅速、病死率高等特点。尽管近年来药物及内镜治疗取得了较大的进步，但患者6周内的病死率仍达15%～20%，其中对于肝功能Child-Pugh C级合并食管胃静脉曲张出血(Esophagogastric variceal bleeding，EGVB)的患者病死率则高达30%～40%[2]。通过胃镜筛查出血风险大的食管胃静脉曲张(Esophagogastric variceal，EGV)患者并行以口服非选择性β受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎及硬化栓塞治疗为主的治疗方案，是预防曲张静脉破裂出血、提高患者生存率的一级预防措施[3]。但胃镜检查操作的侵入性及不适感令多数患者难以耐受并产生畏惧感，患者依从性较差。此外，中晚期肝硬化患者体质多较差，行胃镜检查不仅具有一定的风险而且增加了患者的经济负担及精神压力，不利于筛查及随访[4-5]。瞬时弹性扫描技术(FibroScan)检测肝脏硬度具有经济、无创的优势，测量值不仅可以预测门静脉高压程度及出血风险，而且与EGV也有一定的相关性。而肝硬化继发的脾脏弹性(Spleen stifness，SS)变化不仅能反映肝硬化的进展状态，而且与门静脉高压、EGV以及腹水等并发症也密切相关。但关于FibroScan检测肝、脾硬度对于评估肝硬化患者上消化道出血风险的相关报道较少，尚缺乏明确结论。本研究通过回顾性分析不同程度肝硬化并发上消化道出血患者的临床资料，旨在为FibroScan技术用于评估其风险提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2017年4月～2018年4月本院收治的100例肝硬化并发上消化道出血患者的临床资料。纳入标准：符合2015年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》中肝硬化上消化道出血相关诊断；意识清晰，并知情同意；病历及相关检查资料齐全。排除标准：合并肝癌或胆管癌；合并肝外胆管疾病；既往有脾切除、经颈静脉肝内门体分流术病史；合并大量腹水影响FibroScan检查者。其中男58例，女42例；年龄42～65岁，平均(47.57±5.81)岁；病程5～18年；病因：慢性乙型肝炎后肝硬化61例，酒精性肝硬化32例，原发性胆汁性肝硬化2例，自身免疫性肝炎肝硬化2例，其它不明原因肝硬化3例；Child-Pugh 分级：A级37例，B级35例，C级28例。并发症：并发感染15例，并发门静脉血栓患者10例，并发水电解质代谢紊乱26例。所有患者或家属签署了知情同意书，本研究得到医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1电子胃镜检查 所有患者均在出血平稳后48 h行电子胃镜检查(型号Olympus 260)。食管胃静脉曲张程度按轻、中、重度分级。

1.2.2肝脾硬度的检测 应用瞬时弹性扫描仪(法国Echosens公司，型号FibroScan502)检测，由2名有丰富经验的操作者独立完成，按照仪器标准操作方法进行，于左右两侧腋前线和腋中线之间第7、8肋间，分别进行10次有效测量，最后取中位数为FS值(kPa)，代表肝、脾组织的硬度。

1.2.3肝脏储备功能评估 采用Child-Pugh分级评估肝脏储备功能。Child-Pugh分级根据检测的血清总胆红素、白蛋白表达水平、凝血酶原时间、肝性脑病、腹水等情况进行分级评估，分为A、B、C三级。肝功能指标检测仪为美国贝克曼库尔特公司生产的AU5800型全自动生化分析仪检测，凝血常规采用日本积水医疗科技有限公司生产的型号为coapresta2000型全自动凝血分析仪检测。

2 结果

2.1Child-Pugh分级与肝脾硬度 随着Child-Pugh等级的升高，肝脾硬度值亦有随之升高的趋势，见表1。

表1 Child-Pugh分级与肝脾硬度的关系

2.2食管静脉曲张程度与肝脾硬度 经电子胃镜检查明确无食管静脉曲张22例，轻度静脉曲张25例，中度静脉曲张29例，重度静脉曲张24例。随着食管静脉曲张的严重程度增加，其肝、脾硬度值亦有随之升高的趋势，见表2。

表2 食管静脉曲张程度与肝脾硬度的

2.3上消化道出血次数与肝脾硬度 随着上消化道出血次数的增加，其肝、脾硬度值亦有随之增高的趋势，见表3。

表3 出血次数与肝脾硬度的关系

3 讨论

由于正常肝小叶的结构被破坏而形成假小叶，所以肝脏会逐渐变性并且变硬，最终进展为肝硬化。EGVB是肝硬化的一种严重并发症，具有发病迅猛、致死率高等特点。尽管胃镜检查是诊断EGVB的金标准，也是评估出血风险的良好预测指标，但由于中晚期肝硬化患者体质多较差，行胃镜检查不仅具有一定的风险而且增加了患者的经济负担及精神压力，患者依从性差，不利于随访复查。因此，多年来一直在寻找可以无创性、简便准确地预测评估EGVB风险的指标。

FibroScan利用声波传导速率与组织硬度相关的原理，通过对兴趣部位进行精准的硬度测量，可短时间内完成肝、脾硬度的无创检查，具有无痛、经济、无创的优势，是目前最准确的肝硬化无创检测手段，其测量值不仅可以反映肝脏组织的硬度(Liver stiffrless，LS)，用于判断肝纤维化程度，而且可以间接反映肝静脉压力梯度(Hepatic venous pressure gradient，HVPG)值，从而预测门静脉高压程度及出血风险[6-7]。有研究结果证实，肝脏瞬时弹性成像在诊断和排除临床上明显的门静脉高压有较好的精确性，并与EGV发生具有一定的相关性[8]。此外，肝硬化继发的门静脉高压不仅导致肝脏硬度发生改变，而且门静脉高压可以引起脾脏充血及脾脏纤维化，从而导致脾肿大及脾脏弹性发生变化。脾脏硬度测定综合了脾充血、组织增生以及门脉高压等多种参数，更能反映肝硬化的进展状态，并与门静脉高压、EGV以及腹水等并发症密切相关。有学者将SS测定作为间接反映门静脉压力的无创性检查手段，并发现SS不仅与HVPG的相关性达88.5%，而且与EGV具有一定的相关性，且不受肝脏炎症影响[9]。但关于FibroScan检测肝脏及脾脏硬度对于评估肝硬化患者出现上消化道出血的风险目前尚缺乏明确结论。

由于Child-Pugh分级法是用于评测肝硬化患者的肝脏储备功能的一种常用方法，可以用来预测肝硬化患者的上消化道出血的情况。在本研究中，当Child-Pugh等级升高时，患者肝硬度和脾硬度值均明显升高，说明FibroScan技术的检测结果和该测评方法有一致性。由此可知，FibroScan技术对肝硬化患者的消化道出血的情况有很大的预测价值。而关于其机制，考虑为肝硬化患者肝脏内有很多瘢痕组织，这些瘢痕组织会严重影响肝脏的血液循环，从而使门静脉处于高压状态。由于机体具有一定的自我调节能力，所以身体本身为了缓解门静脉的高压状态而在肝脏外表产生一些侧支血管，这类侧支血管在胃底、食管部位形成静脉曲张，并且非常脆弱容易破裂而出血，即急性上消化道出血。本研究表明，当静脉曲张的程度加重时，肝硬度与脾硬度值也会增高。

综上所述，FibroScan技术可以用来预测肝硬化患者发生上消化道出血的风险，且操作简捷方便，无创，重复性高，值得临床进一步推广。