托莫西汀合并脑电生物反馈治疗ADHD的疗效分析

(临沂市精神卫生中心，山东 临沂 276005)

注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一类最为常见的儿童行为问题，临床表现为明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过多和行为冲动，影响学习效率和人际交往[1]。患儿虽然智力基本正常，但学习困难、运动功能不协调及心理异常。据不完全统计，我国儿童患病率为3%～10%，男童发病率明显高于女童，为2∶1～3∶1[2]。不管治疗与否，其中70%～80%的患儿到了成年仍然有症状存在。在ADHD的治疗领域，目前采用的方法主要有药物治疗、行为治疗和心理社会治疗等。然而，由于传统的中枢神经兴奋剂有潜在的引起药物依赖的风险，属国家严格控制的药品，依从性不良成为影响患者预后的新问题。目前，非中枢神经兴奋剂盐酸托莫西汀批准用于治疗ADHD。与传统的中枢神经兴奋剂相比，托莫西汀因其肯定的疗效和安全性，在国际上得到广泛认可和应用，是美国儿童青少年精神协会(AACAP)推荐的治疗ADHD的一线药物，同时中国《儿童注意缺陷多动障碍防治指南》将托莫西汀作为ADHD治疗的主要推荐药物[3]。但是，随着该药的应用，渐渐发现服药前后改善最大的主要是注意力不集中、多动冲动等核心症状。为了提高综合疗效，现今针对此病提倡和发展非药物治疗，即教育、心理、物理以及医学相结合的综合干预。为此，本院对2017年1～7月收治的24例ADHD 患儿给予盐酸托莫西汀合并脑电生物反馈训练治疗，取得较好的效果，现总结如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择本院心理咨询与治疗门诊就诊的48例ADHD 患儿。入组标准：①符合ICD-10 ADHD诊断标准；②年龄8～14岁；③韦氏智商(IQ)>85；④病程半年以上。排除精神发育迟滞、儿童精神病、品行障碍、癫痫及其他各种躯体疾病。将入选患者随机分为研究组和对照组，各24例。研究组：24例，其中男18例，女6例；年龄7～14 岁，平均(10.02 ±1.80)岁；病程6～18月，平均(15.60±2.51)月。对照组：24例，其中男16例，女8例；年龄8～14 岁，平均(11.20±1.85)岁；病程 7～18个月，平均(16.10±1.51)月。两组患儿的一般资料比较差异无统计学意义，具可比性。患儿及其家属对本研究均知情同意，本研究得到医院伦理委员会的批准。

1.2方法 对照组采用盐酸托莫西汀治疗，研究组在对照组治疗的基础上加用脑电生物反馈训练。具体如下：盐酸托莫西汀起始剂量0.5 mg/kg，早晨顿服，维持7 d，根据患儿的个体化，于第2周增加剂量至1.2 mg/(kg·d)。脑电生物反馈训练采用荷兰施必瑞特公司生产的Spirit-8脑电生物反馈仪进行训练，训练内容包括注意力维持训练、视觉追踪训练、实时任务训练、短时记忆力训练、辨别力训练等，每次20 min，每周训练2～3次，12周为1个疗程。根据每位患儿的具体情况制定合理计划，每次开始前做3 min放松训练，接着做3个游戏训练注意力，设置成抑制θ波，提高β波和SMR波，要求患儿在接受训练时全神贯注，θ、β、SMR波值达到预先设定的数字时，游戏不卡住能持续进行下去直到完成[4]。

于治疗前及治疗后第12周进行Conners 多动指数、瑞文标准推理评定。计算Conners 多动指数及各种能力数值。量表评定由2～3名副主任以上职称医师完成，量表Kappa值=0.81～0.95。

2 结果

2.1两组治疗前后多动指数的比较 与治疗前比较，两组患儿Conners多动指数均有所下降，但研究组下降幅度大于对照组(t=4.43，P=0.000)。

2.2两组治疗前后认知功能比较 与治疗前比较，研究组的知觉辨别能力、类同比较能力、比较推理能力、系列关系能力、抽象推理能力、智商数提高的幅度均大于对照组(P<0.01)。

表1 两组治疗前后Conners多动指数的比较±s)

注：d值=治疗后-治疗前

表2 两组治疗前后认知功能比较±s，分)

注：d值=治疗后-治疗前

3 讨论

ADHD普遍地被诊断为儿童少年期神经行为障碍之一，特征表现为不合适的注意力不集中。从根本上来说，注意缺陷的特点是主动的选择性注意障碍，而被动的不随意注意相对增强，难以完成作业或游戏；不喜欢需要保持精力持久的作业，因外界刺激而分心；在不合适场合不停活动，像被驱赶着；不能耐心等待，问题尚未问完便急于回答。尽管其大脑解剖和功能存在异常，但是其潜在的病理生理机制仍不清楚。遗传因素研究发现，患儿D4R基因多肽性与ADHD发病有关，主要分布在大脑额叶，D4R基因多肽性异常提示额叶DA神经元功能低下，引发注意障碍。此点已达成共识。

托莫西汀高度选择性地与突触前膜上的NE再摄取转运体结合，从而抑制NE的再摄取，提高突触间隙的NE水平，增加NE的互相传输，且可提高前额叶皮质的多巴胺水平；与其他神经递质亲和力极低，不会增加基底核部位的多巴胺活动，从而不会导致滥用或成瘾现象。

自20世纪70年代，脑电生物反馈应用于ADHD的治疗，研究发现脑电生物反馈治疗后θ波活动下降，脑电能量谱改变，从侧面提示大脑前额叶的警觉性提高，持续注意和抑制能力提高，副作用小，而且可以有效地改善与ADHD相关的认知缺陷，成为ADHD多种干预手段中强有力的一种方法[5]。

本研究应用盐酸托莫西汀合并脑电生物反馈训练治疗ADHD患儿，结果显示，研究组患儿多动指数下降幅度大于对照组，核心症状明显改善[6]；知觉辨别能力、类同比较能力、比较推理能力、系列关系能力、抽象推理能力、智商数提高的幅度均大于对照组。

总之，盐酸托莫西汀合并脑电生物反馈治疗效果要优于单纯药物治疗，较好地改变患儿的认知功能，从不同侧面反映了脑电生物反馈治疗的效果。由此可见，针对性地进行干预策略的设计是值得提倡的研究思路。但本研究样本量较小，研究结果的稳定性和代表性受到一定程度的制约，又侧重于认知功能的比较，对12周以后的疗效及不良反应未作比较，有待进一步完善。