中西医结合护理干预对蝮蛇咬伤肢体肿痛的疗效观察

高 娟，李国宏

（1.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029；2.东南大学附属中大医院，江苏 南京 210029）

毒蛇咬伤常发生在夏秋季节，以每年7—9月份为高发期，是农村地区常见病，具有发病急、病程短的特点。患者一旦被毒蛇咬伤，如未能得到及时救治及重视，可导致休克、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭等一系列的严重并发症，甚至死亡。国内有统计，毒蛇咬伤患者一年达10万人次，其中中年人占73%，我国蛇咬伤死亡率达5% ～10%，蛇伤致残、丧失劳动力占25% ～30%，若为剧毒蛇咬伤，死亡率可达90%以上［1］。南京中医药大学附属医院作为江苏省蛇咬伤急救医院，每年收治的蛇咬伤患者有200余例，其中蝮蛇咬伤最多见。蝮蛇是我国分布最广、最常见的毒蛇，是造成毒蛇咬伤事故最主要的蛇种［2］。其毒液主要成分为蛋白水解酶和磷酸酯酶A2［3］，前者可损伤血管内皮细胞、增加血管壁的通透性，致血浆外渗引起肿胀，后者通过溶解细胞和纤维间质致结缔组织完整性破坏，使得蛇毒扩散而加重疼痛，故其咬伤后短时间内即可发生患肢肿胀、疼痛等［4］。蝮蛇咬伤患者的治疗和护理专科性较强、难度大，因此，规范的治疗与护理干预方案对患者的救治成功显得尤为重要。中医护理技术因其具有操作简便、不良反应相对较少等特点，在临床工作中越来越受到重视。本研究探讨中西医结合护理干预对蝮蛇咬伤患者肢体肿痛临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用目的抽样方法，选取2015年6月—2016年8月南京中医药大学附属医院收治入院的蝮蛇咬伤患者96例。纳入标准：①年龄≥18岁；②蛇种类别符合毒蛇形态鉴别及其纳入、排除标准，且伤后24h内来院治疗者；③参照中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组制订的《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准》［5］评定为轻型及重型患者（毒蛇咬伤分为轻型、重型、危型3种类型，其中轻型和重型以局部症状为主，危型以全身症状为主）；④咬伤部位在四肢者；⑤意识清楚，愿意参加并签署知情同意书者。排除标准：①既往有严重的肝肾功能不全、凝血功能不全及其他重大基础疾病者；②蛇咬伤后肢体捆绑时间＞2 h者；③妊娠及哺乳期患者；④意识不清及精神异常者；⑤咬伤致局部溃烂者；⑥咬伤后自行服药或饮酒者；⑦对中成药易过敏者。纳入研究的96例患者按照入院顺序编码，通过随机数字表法将其分为观察组及对照组各48例。其中，观察组男24例，女24例；平均年龄（42.25±6.43）岁；就诊时间（6.98±0.20）h；患肢周径（8.04±0.72）cm；NRS疼痛评分（8.16±0.95）分；临床分型轻型22例，重型26例；中医证型火毒证18例，风火毒证30例。对照组男25例，女23例；平均年龄（42.39±5.35）岁；就诊时间（6.11±1.12）h；患肢周径（7.96±0.73）cm；NRS疼痛评分（8.11±0.90）分；临床分型轻型23例，重型25例；中医证型火毒证16例，风火毒证32例。两组患者在性别、年龄、就诊时间、临床分型及中医证型方面差异无统计学意义（P＞0.05）。整个研究过程中无1例研究对象脱落。

1.2 方法

1.2.1 对照组 ①常规处理伤口：以3%双氧水溶液充分冲洗咬伤处及其周围，并以“-”或“＋”字切开约2～4 cm的切口，距咬伤上方4～5 cm处，用α糜蛋白酶4 000～8 000 U＋0.9%NaCl 10 mL＋0.5%利多卡因10 mL对肢体进行深达肌层的环形封闭，用碘伏对伤口及周围进行皮肤消毒。如有毒牙残留，应剔出。②西医常规治疗：常规使用肾上腺皮质激素、抗生素、破伤风抗毒素及抗蝮蛇血清等药物治疗，并适当予以扩容利尿、改善循环、支持治疗等，如出现急性肾功能衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭等情况予以相应对症处理。③常规护理：主要包括迅速建立静脉通路、病情观察、饮食指导、情志护理，并加强咬伤局部的观察、制动、消毒及功能锻炼指导。

1.2.2 观察组 在对照组基础上接受中医护理干预，主要包括：①蜂蜜调制如意金黄散外敷法。按3：1的配比将蜂蜜与如意金黄散调制成糊状，于患者常规处理后立即敷至伤口周围（从伤口周围直径1 cm处开始外涂，避开伤口）及肿胀处（外敷直径超过肿胀处1～2 cm），厚度约为0.1 cm，然后再用无菌纱布及胶布固定。每日1次，每日换药前先以温水清洗局部，7 d为1个疗程，共干预1个疗程。②中药内治。可口服本院自制蛇伤解毒汤剂，以促进毒素的排出，减轻肢体肿痛症状。蛇伤解毒汤剂药物组成主要包括半边莲、半枝莲、蚤休、紫花地丁等，分早晚两次口服。同时配以季德胜蛇药片（精华制药集团股份有限公司）分次口服，服用该蛇药片时首剂加量，即一次20片，以后每次10片，一日3次。②中药外治。可用透骨草、伸筋草等中药煎剂进行中药熏蒸治疗。将上述药物煎好放入木盆中，木盆中放置一小板凳，待药液温度降至50～70°C时，将患肢放在小板凳上进行熏蒸（将大毛巾包裹整个木盆，以防药液快速降温），熏蒸过程中随时监测药液的温度。③拔罐疗法。常规对伤口清洗及切开引流后，在切口及伤口处予以拔火罐作局部负压吸引，持续时间约15 min，通常能吸出50～100 mL蛇毒与组织液的混合物，治疗中视肿胀程度可连续抽吸几天。④艾灸法。可以0.3 cm厚的独头蒜片（用针扎数个孔），平置于创口和咬伤处，上置圆锥型艾柱，每次灸3～5壮，每日3次，连用3 d，以拔除蛇毒。

1.3 观察指标 ①研究者在每天上午八点采用同一皮尺分别于患者就诊后的干预前、干预第3天、干预第7天测量患肢的周径。患肢周径的测量方法：嘱患者平卧位，双手置于两侧，分别测量患肢肿胀最明显处周径及对侧正常肢体同一水平周径（测量后做好标记，以便每次测量的准确性），两者之差即为患肢周径差。②采用数字评定量表（numerical rating scale，NRS）进行疼痛评分，NRS是以患者为应用主体的疼痛强度评估工具［6］。使用方法：将疼痛程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10表示痛极了，数字越高，说明疼痛越剧烈［7］。由患者根据自己的疼痛感受选取相应数字表示其疼痛程度。③记录患肢肿胀完全消退时间及治疗期间发生的不良反应。完全消退时间是指从患者入院开始到肿胀完全不显的时间。不良反应包括局部瘙痒、皮疹、皮损等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件行统计学处理，定量资料采用¯x±s表示，多组间比较采用方差分析，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前、干预第3天、第7天患肢周径差、疼痛及肿胀消退时间的比较 见表1。

2.2 两组患者蝮蛇咬伤不良反应发生率比较 对照组患者出现5例患处轻微皮疹，3例局部瘙痒，观察组未出现皮疹，出现2例患处局部瘙痒，经统计学检验差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 中西医结合护理干预能缓解蝮蛇咬伤患肢肿胀、疼痛及降低不良反应发生 祖国医学认为蝮蛇毒属于风火毒，风火二毒均为阳热之邪。风者善行而数变，走注甚速，易向全身扩散，故蝮蛇咬伤具有起病突然、发病迅速、病势凶猛等特点；火为阳邪，火毒内侵经络，气血奎聚，故易出现肿痛。因此，早期及时、正确、有效地控制蛇毒，防止其吸收是蝮蛇咬伤治疗的关键。本研究结果显示，观察组患者患肢周径差、疼痛评分、患肢肿胀完全消退时间及不良反应的发生率较对照组相比均有下降，且具有统计学意义（P＜0.05）。本研究采用蜂蜜调制如意金黄散外敷，如意金黄散作为肿痛敷贴类首方有活血散瘀、消肿止痛之功效［8］，与宁伟等［5］的研究结果一致，而蜂蜜具有封闭作用，可以增加如意金黄散的经皮渗透能力且能保持局部皮肤的湿润。采用透骨草、伸筋草等中药煎剂进行局部熏蒸治疗，其依据为《中药志》中指出透骨草具有解毒、活血、止痛之功效，而伸筋草中萜类及甾体成分具有消炎镇痛之功效。蒜性温，味辛，主散痈疽，《本草纲目》中关于蒜有记载：“其气熏烈，能通五脏，达诸窍……此其功也。”辅以艾灸法宣通气血，畅行营卫，能改善毒瘀互结，终止毒素化热生风，走窜四注，令众毒不能行，且能散其毒，移重就轻，转深于浅［9］。利用拔罐法通过负压作用加速毒素的排出，进而减少了机体对蛇毒的吸收及蛇毒对局部组织的侵害，减轻蛇毒对机体的进一步损害，从而抑制病情的发展，预防并发症的发生［10］。同时本研究中的蛇伤解毒汤剂中诸药配合，相互协调，共奏清热泻火、散风解毒之功效［11］。

3.2 对蝮蛇咬伤患肢实施中医护理干预具有较好的临床推广价值 目前蝮蛇咬伤后肿胀及疼痛的患肢护理措施主要包括常规伤口的消毒处理及抗蛇毒血清、抗生素的使用，这些方法能够减轻患肢的肿痛及其他症状，控制病情的进展，然而抗蛇毒血清属于血清制品，其不良反应相对较高，抗生素的使用会使患者产生耐药性且其过敏反应临床报道也较多，费用相对也较高。而中医护理技术作为祖国传统诊疗技术，不良反应相对小于静脉用药，且配合西医治疗，一方面可帮助患者缓解症状，另一方面也可以减少西药的种类和用量，且其简便、经济，能降低患者的不良反应及减轻患者的经济负担。近年来，中医护理干预蝮蛇咬伤所致患肢肿胀的研究颇为广泛，许多学者通过大量的动物及临床研究发现中西医护理干预不仅能够调节蛋白水解酶和磷酸酯酶的水平，而且还能够改善患者的其他症状［12-13］，与本研究结果基本一致。

4 小结

本文采用中西医结合护理干预蝮蛇咬伤后肿痛的肢体，能够缓解患者肢体肿痛、缩短患肢肿胀完全消退的时间及降低不良反应的发生，是一种切实可行的护理手段，值得临床进一步推广。但由于本研究周期短，不能评价中西医结合护理干预蝮蛇咬伤的长期疗效，如进一步深入研究中西医结合护理对蝮蛇咬伤患者病情发展及预后的影响，应建立患者出院后的随访。同时，本研究样本量较小，采用多中心、大样本的临床研究将是下一步的研究方向。

表1 两组患者干预前、干预第3天、干预第7天患肢周径差、疼痛及肿胀消退时间的比较 ¯x±s）

表1 两组患者干预前、干预第3天、干预第7天患肢周径差、疼痛及肿胀消退时间的比较 ¯x±s）

组别 n 患肢周径差（cm）干预前 第3天 第7天疼痛评分（分）干预前 第3天 第7天消退时间（d）观察组 48 8.04±0.72 2.93±1.95 0.89±0.71 8.16±0.95 4.58±1.21 0.71±0.85 7.62±0.60对照组 48 7.96±0.73 3.21±1.82 1.11±0.79 8.11±0.90 5.20±1.07 1.27±1.05 8.75±0.89 F值0.011 4.395 4.790 0.198 5.844 7.887 6.116 P值0.917 0.039 0.031 0.657 0.018 0.06 0.015