2014版压疮预防和治疗临床实践指南的更新及解读

徐洪莲，郝建玲

（海军军医大学附属长海医院，上海 200433）

压力性损伤（pressure injury）又称压力性溃疡、压疮、褥疮，是临床中影响患者健康结局、又可以被预防的护理问题。压力性损伤临床治疗难度大，护理周期长，医疗费用昂贵，给患者和社会都带来了沉重的负担。2009年欧洲压疮咨询委员会 （European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）与美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）联合发布了第1版《压疮预防和治疗：临床实践指南》（Prevention and Treatment of Pressure Ulcers：Clinical Practice Guideline）［1］。2014年 EPUAP、NPUAP又联合泛太平洋压力性损伤联盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）发布了第2版《压疮预防和治疗：临床实践指南》［2］（以下简称2014版指南），国际压疮学术组织间的合作，有效促进了压疮预防和治疗国际共识的达成。根据EPUAP网站（www.epuap.org）的信息显示，第3版《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南》有望在2019年发布。2014版指南是目前最权威的指南，共有575项推荐意见，其中循证医学证据A类6项、B类71项、C类498项 ；明确要做的强正向推荐意见248项，可能要做的弱正向推荐意见293项，非特定的推荐意见34项［3］。

NPUAP在2016年、2017年分别就2014版指南中的定义、分期及更新内容做出了一些新的申明和解释，并公布在NPUAP网站上，为了使临床护理人员更好地掌握指南更新的内容，现将相关内容进行解读。

1 指南更新

1.1 指南更新内容的发布 2016年4月8—9日，在美国芝加哥罗斯蒙特召开了关于压疮定义和分期的学术会议，有超过400名专业人士参加会议并对指南所做出的更新内容进行投票［4］。通过投票决定的更新内容于2016年4月13日在NPUAP官网上发布，主要包括以下3个方面。

1.1.1 名称定义更新 “pressure ulcer（压疮）”更改为“pressure injury（压力性损伤）”，指出压力性损伤是指皮肤和深部软组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，或与医疗设备等相关，其可以表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛［5］。压力性损伤是由强烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力所致。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受到微环境、营养、灌注、并发症以及软组织自身状态的影响。

1.1.2 分期更新 在压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ），将“可疑深部组织损伤”改成了“深部组织压力性损伤”，去除了“可疑”一词。深部组织压力性损伤是指皮肤局部出现持久的非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化，深肤色人群的变色可能会有不同。在骨隆突处强烈的压力和（或 ）持续的压力及剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤 （不明确分期，3期或4期压力性损伤）。深部组织压力性损伤可能起源于肌肉层面，其变化可能早于皮肤溃疡等外观表现。

1.1.3 范畴扩大 将医疗设备相关压力性损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。医疗设备相关压力性损伤（medical device related pressure injury，MDRPI）是指由于使用用于诊断或治疗的医疗设备而导致的压力性损伤，其外观表现和医疗设备的样式或形状相符合。黏膜压力性损伤是指医疗设备使用在黏膜局部所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期，所以将其统称为黏膜压力性损伤。

1.2 后续确认及申明解释 2016年8月30日NPUAP官网发布讯息，宣布美国政府和相关专业机构已经认可NPUAP对于压疮名称和定义做出的更新，同时NPUAP也正在努力将这些更新在ICD－11（国际疾病分类支付代码）中予以体现［6］。

2017年1 24 ，NPUAP针对2016年4月的更新内容做出了一些新的申明和解释［7］，并强调以下机构已经认可指南更新内容：美国伤口造口失禁护理学会 （Wound，Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN）、美国营养和代谢学会、美国护理质量指标数据库、WOCN期刊，并承诺将在未来发表的文献中，使用“pressure injury”一词。除上述内容外，NPUAP还发布了7项意见申明，内容如下：①压力性损伤不意味着损伤是由医护人员造成的；②有些压力性损伤是不可避免的，即使医护团队已经采取了有循证依据的措施；③采用数字的分期不意味着压力性损伤的发展是从1期到4期的线性发展，也不意味着愈合是从4期到1期；④NPUAP对压力性损伤的分期是基于肉眼可见或直接触诊可得的组织缺损而来的；⑤压力性损伤可能比最初显现的更为广泛，可通过触诊时的感知觉、温度、组织硬度的变化、颜色和渗出液来对伤口基底和伤口周边组织进行评估；⑥即使提供最佳的护理措施，深部组织受损都有可能发展为全皮层的损伤；⑦任何的压力性损伤都应根据现行的循证实践证据进行治疗，并密切监测其效果，及时重新评价治疗策略。

2 压力性损伤的预防

指南中强调了用敷料来预防压力性损伤的发生，在手术中受压或经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处建议使用聚氨酯泡沫敷料预防压力性损伤。选择敷料时要考虑以下几点：敷料控制微环境的能力；敷料贴敷及去除的难易程度；敷料可定期反复打开，以便于评估皮肤的特性；敷料形态需符合贴敷的解剖部位；合适的敷料尺寸。使用预防性敷料时继续使用其他所有预防措施。每次更换敷料时或每天1次，应评估皮肤有无压力性损伤形成的迹象。若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，需予以更换。

3 压力性损伤的评估

3.1 结构化风险评估 压力性损伤以预防为主，在预防中要对患者进行风险评估，建议使用结构化风险评估，总体推荐意见如下：尽快进行结构化风险评估（入院后8 h内），以识别有压力性损伤风险的患者；根据患者的病情特点尽量多次进行评估，当患者病情变化时，则需进行再次评估；每次评估都要进行全面的皮肤检查；评估后记录全部风险评估的内容。经确认有发生压力性损伤风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。

3.2 全程化损伤监测 当压力性损伤出现时，在其愈合全程需使用有效而可靠的评估量表，推荐使用Bates-Jensen伤口评估工具（Bates-Jensen wound assessment tool，BWAT）［8-9］，该评估工具的具体评估项目及内容详见表1。BWAT由15个条目组成，其中2个条目不计分，为患者的伤口部位名称和伤口形状；13个计分条目包括大小、深度、边缘、潜行、坏死组织数目、坏死组织类型、渗液类型、渗液数目、伤口周围皮肤颜色、外周组织水肿、外周组织硬化、肉芽组织、上皮化。每个条目按照其严重程度划分，得分分别为1～5分，其中12个条目得分与此条目的严重程度成正比，而“上皮化”条目分值越高则上皮化程度越低，量表总分为13个条目计分之和。BWAT总分1～5分为组织健康，6～12分为愈合。伤口发展过程中，BWAT分值越接近13分表示有愈合的趋势，BWAT分值越接近60分表示存在恶化的趋势。

4 小结

国际压力性损伤指南每5年更新1次，目前正在使用的、最权威的指南是 2014版指南，EPUAP、NPUAP、PPPIA等多个国际压力性损伤学术组织根据最新、最佳的证据不断对该指南的内容进行更新，使指

南更完善，可帮助临床医护人员更好地理解压力性损伤的多样性及其演变过程。2014版指南在不断更新的过程中告诉医护人员压力性损伤是可以预防的，可通过结构化风险评估发现高危人群，并采取合理的干预措施；通过规范使用预防性敷料，降低压力性损伤的患病率；对已有的压力性损伤运用全程化损伤监测评估工具，及早发现伤口的变化、评估伤口恶化的潜在危险因素、评价伤口的治疗效果，能提高压力性损伤伤口的治疗效果。临床护理实践是一个动态、变化的过程，现有指南在临床实践的过程中不断更新，更贴近临床、更符合医学发展。期待2019年版的国际指南尽早发布，以期能给临床压力性损伤的实践提供更多循证依据。

表1 Bates-Jensen伤口评估工具的评估项目及内容