全方位探索情境教学模式在医学生临床技能培训中的应用

姜叶 廖月霞 刘恒旸 周蓉 谷亚美 王正兵

摘要：目的：评价情境教学模式在医学生临床技能培训教学中的应用效果。方法：选择临床医学专业二年级学生，在二级技能培训中实施以真实案例为基础的组合式情境教学，抽取部分学生进行课前、课后问卷调查，分析评价教学效果。结果：组合式情境教学模式明显提高了学生学习临床技能的学习兴趣（P=0.021），利于知识的理解和融会贯通，利于激发学生知识学习兴趣，激发参与教学的积极性，理论联系临床实践。结论：以真实案例为基础的组合式情境教学模式是一种很好的临床技能训练方式，有利于多方位提升临床技能训练的教学效果。

关键词：情境教学模式；临床技能培训；医学生；角色扮演

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）47-0046-03

临床技能是解决病人问题的能力，医学生应具备的临床技能内涵广泛，包括：采集、书写病史的能力，实施全面体格检查的能力，疾病诊断的能力，制订治疗计划的能力，与病人沟通能力，临床思维能力和其他临床专业技能等综合能力。包括临床知识和技能在内的高水平专业知识已是医学生的基本属性[1]，加强医学生临床技能的培养已经成为现代高等教育的共识[2-4]。建立新型“四级临床技能训练课程”体系，让临床医学生早期分级进行有计划的临床技能训练，可以明显提高医学生的临床实际工作能力[5]。更新临床技能培训模式是提高医学生临床技能培训质量的重要措施[2]。为积极适应临床技能教学需求，在我校医学院构建的“导师制、小班化、个性化、国际化”的培养模式下，本研究对临床技能培训的有效教学方法进行探索。

一、对象和方法

在“四级临床技能训练课程”体系[4]中的二级临床技能培训课程中选择“洗胃技术及相关知识”进行情境教学改革尝试，主要教学内容包括：洗胃的定义、适应症、禁忌症、口服催吐法和胃管洗胃法、洗胃并发症及处理原则。基于急诊科接诊的真实病例改编剧本，设置“患者”、“患者家属”和“医生”角色，内容主体为洗胃的急诊评估及处置，包括接诊、采集病史、沟通、洗胃处置原则等内容，剧本经多名急诊工作人员修正后定稿。

对2015级14个小班的333名临床医学二年级学生分别进行教学实践，启发式导入课程，在介绍相关基本知识后，进入“角色扮演”环节，由课前临时招募并自愿参加的“学生演员”根据剧本完成洗胃的急诊评估及处置。真实的口服催吐、胃管洗胃操作视频教学，结合教师示范洗胃机洗胃过程，学生分组练习及评价。过程中穿插师生讨论相关视频及操作中存在的问题、分析并发症及处置方法。

应用自行设计的课前和课后教学评价电子问卷，随机抽取4个小班，调查学生对临床技能培训的教学安排、教学设计和教学方法等的认可程度及组合式情境教学在临床技能培训教学中应用的态度等内容。

网络电子问卷数据下载后，转换格式输入SPSS19.0，进行计数、计量资料统计分析，采用交叉表x2检验等分析方法，检验效度为P<0.05。

二、结果

抽取的4个小班学生合计96人，课前通过扫描电子问卷二维码，完成问卷84份，同法完成课后电子问卷84份，参与率87.5%。其中男33名（39.3%），女52名（60.7%），年龄平均20.07±0.92岁。

数据分析结果显示：超过60%的医学生们认为临床技能培训的教学侧重点应是“理论与实践相结合”，这个比例在课前课后的调查中无明显差异（P=0.860），见表1。

对组合式情境教学模式评价的调查结果显示：明显提高了学生们学习临床技能培训课程的学习兴趣（P=0.021），且90%以上的学生认同情境教学模式利于知识的理解和融会贯通，利于激发知识学习兴趣，利于激发参与教学的积极性，利于理论联系临床实践，见表2、表3。对于教学时间安排，学生们在课前和课后的选项存在明显差异（P=0.012），课后多选择“理论和实践时间各半”的教学安排，见表4。

三、讨论

通过对2015级333名临床医学二年级学生进行以临床真实案例为基础的组合式情境教学，将“角色扮演”引入课堂教学，组合应用多种教学形式进行课堂教学模式改革，明显提高了学生们学习临床技能培训课程的学习兴趣，利于学生们对知识的理解和融会贯通，激发知识学习兴趣，激发参与教学的积极性，理论联系临床实践，有利于医学生形成正确的道德观和价值观[1]，推动教师之间的合作以及传统教育模式的改革[6]。

教学质量得益于能够发现学生能力以及自我效能感高的教师身上[7]。以思维为核心、教学为纽带的情境教学模式能够让学生在其中得到启发，将学生的认知与情感相结合能够获得良好的效果[8-9]。Goss B D等[1]认为情境教学模式能够突出强调专业的重要性，通过情境模拟能够将医学生引入伦理和道德的范畴，利于医学生形成正确的道德观和价值观。Markus A和Gregory A等认为临床情景旨在让考生能够将技能和知识融入理解情境中，而不是纯粹回忆背诵的文章段落，通过情境教学培养学生的情境意识，通过理解和处理周围的事情，学生可以提前学习更多的知识并能够采取行动减少或消除风险，促进学生对专业问题的思考，引导学生主动学习并了解自身不足之处，与此同時通过情境教学能够为教师提供教学反馈，使教师及时了解学生们的学习动态，积极评价学生能力的教师可能会评估学生的先前知识和技能，并相应调整其教学策略，从而提高教学质量[7]。

医学是一项实践性很强的科学，应注重理论与实践相联系，进入临床之前的实验室教学显得尤为重要[4]。根据Edgar Dale（1900—1985）显示：人们通过设计表演后知识的记忆程度高达90%，而通过阅读和听讲后知识的记忆率只能达到10%—20%。这提示通过真实情境的实践能够增加对所学知识的理解记忆程度，在一定程度上弥补了传统以教授知识为主的教育模式的不足。在本研究中对临床技能训练教学方法的调查结果也显示：学生学习临床技能培训课程的学习兴趣明显提高（P<0.05），且超过90%的学生认为有利于激发知识学习兴趣和参与教学的积极性；医学生们普遍认可临床技能培训的教学侧重点是“理论与实践相结合”。因此在教学时间分配上，由课前各半的学生选择“实践动手能力为主”和“理论与实践各半”，到课后选择“理论与实践各半”的学生明显增多（P<0.05），表明我校2015级医学生们从一年级开始训练临床基本技能，学生们在渴望增加实践锻炼机会的同时，也体会到其医学知识学习反而相对滞后，因而并不是预期的以“实践动手能力为主”的训练模式，学生们在实践过程中体会理论联系实践的重要性，在学习临床技能操作“是什么”、“怎么做”的同时，更希望理解“为什么”。

医学生从患者身上得到直接实践操作的机会逐渐减少，包括实验室培训、模拟教学法等在内临床技能培训可以增强医学生在面对真实病人时的操作自信心，学生在实践中形成自己的专业技能[6]，从而能够以稳定的心态及熟练的操作去赢得病人的信任。“角色扮演”可以明显提高医学生和护理专业学生的专业知识和技能掌握，增加学生捕捉信息的能力和知识整合的能力。因而，90%以上的学生认可多种形式组合的情境教学模式有利于促进对后续知识学习积极性，有利于知识理论联系临床实践。

在医患冲突频发的临床环境中，除了教会医学生专业知识和操作技能之外，医护人员的道德和价值观的塑造也是我们医学院可以做出贡献的环节，“角色扮演”能够让学生们真切体会到不同立场的医患之间应该如何沟通交流，通过接受“服务”，认识到医务人员服务态度的重要性，并且正面去思考如何提升病人对医护的理解与信任[1]。面对日趋复杂的临床社会环境，单纯以患者为“实践”对象的传统教学方式越来越行不通。情境意识的建立，能够使学生了解真实临床情况，学生可以提前进行知识储备以面对之后的真实临床状况。

通过将情境教学模式应用到临床技能培训中的教学改革实践，显示以真实案例为基础的组合式情境教学模式是一种很好的临床技能训练方式，可将学生的认知活动和情感联系起来[9]，也受到学生的广泛欢迎，在一定程度上也改变了教师传统教授知识的角色，有利于多方位提升教学质量。

参考文献：

[1]GOSS B D，RYAN A T，WARING J，et al.Beyond selection：the use of situational JudgementTests in the teaching and assessment of professionalism[J].Acad Med，2017，92（6）：780-784.

[2]刘言畅，张琪琪，马万祥，等.地方院校医学本科生临床技能培训需求调查及对策研究[J].安徽医药，2017，21（2）：373-376.

[3]张斌，马玲娜，仰曙芬，等.医学本科生临床技能培训模式的探索与实践[J].中国高等医学教育，2014，（7）：57-58.

[4]UPADHAYAY N.Clinical training in medical students during preclinical years in the skill Lab[J].Adv Med Educ Pract，2017，（8）：189-194.

[5]王正兵，郑英，孔祥，等.新型临床技能训练课程体系的构建研究与实践[J].中国高等医学教育，2016，（11）：65-66.

[6]VAKLEVA Z.Theoretical model of research：exploring the possibilities of innovative technologies for ecology education of the students in biology teaching using Non-Conventional methods/situational，playing，project and modeling methods[J].Trakia Journal of Sciences，2011，（9）：1-4.

[7]Dybowski C，Sehner S，Harendza S.Influence of motivation，self-efficacy and situational factors on the teaching quality of clinical educators[J].Bmc Medical Education，2017，17（1）：84.

[8]祝輝.情境教学研究[D].上海：上海师范大学，2005.

[9]HUANG A F-M，YANG S J-H，LIAW S S.A study of user's acceptance on situational mashups in situational language teaching[J].British Journal of Educational Technology，2012，43（1）：52-61.