CT引导多靶点经皮椎体成形术治疗椎体转移瘤疼痛探讨*

付 敏 钟 琼 陈新荣 杨 俊 魏 俊

（1赣南医学院第一附属医院疼痛科，赣州 341000; 2赣南医学院疼痛医学研究所，赣州 341000）

恶性肿瘤易发生骨转移，脊柱为好发部位，约有20% 恶性肿瘤病人发生椎体转移[1]。椎体转移瘤病理表现以溶骨性破坏为主，易诱发顽固性疼痛及脊椎不稳，严重者甚至可引起截瘫。椎体转移瘤治疗方法较多，但镇痛药物及放化疗对疼痛缓解效果及脊柱稳定性干预的疗效不佳[2,3]。1987年，国外Galibert[4]率先报道了经皮穿刺注射骨水泥治疗颈椎血管瘤获成功，其后经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty, PVP) 逐步应用于治疗脊柱溶骨性肿瘤，认为具有镇痛效果好、增加脊椎强度和稳定性、预防病椎塌陷、改善病人活动状况、杀灭局部肿瘤细胞等作用[5,6]，得到广泛的认可。尽管PVP在治疗椎体转移瘤疼痛方面取得了较为乐观的成果，但对于溶骨性破坏范围广、椎体后缘、附件破环严重病例，如何精准骨水泥填充、减少骨水泥渗漏导致不良后果等仍是目前面临的问题，尤其椎管内渗漏严重的将造成脊髓压迫等灾难性后果，影响该技术临床推广。本研究拟运用CT引导下图像分析，精准设计手术入路，多靶点将骨水泥注入到椎体肿瘤破坏灶内以期更好解决以上问题，同时观察疗效及安全性，现报道如下。

方 法

1.一般资料

本组132例病人，男62例，女70例。年龄34～86岁，平均64.4±5.6岁。共累及160个椎体，其中颈椎4个，胸椎81个，腰椎70个，骶椎5个。原发灶：肺癌46例，乳腺癌39例，肾癌7例，胰腺癌5例，肝癌3例，结肠癌12例，胃癌7例，前列腺癌11例，卵巢癌2例。

纳入标准：①临床诊断肿瘤伴椎体转移病人，影像为溶骨性或混合性破坏表现；②无脊髓及神经根受压症状；③椎体转移瘤病灶为病人主要疼痛部位，与疼痛相关涉病椎体≤3个；④预期生存时间＞ 3个月。

排除标准：①无法耐受局麻药物或手术病人；②凝血功能障碍病人；③不能完成随访；④有脊髓及神经根受压症状；⑤合并无法进行知情同意的精神疾病；⑥伴发其他导致生存期缩短、慢性疼痛的严重疾病；⑦恶液质，器官功能失代偿

术前均经X线片、CT或MRI检查，确定病人受累椎体的部位及数量、椎体塌陷程度、溶骨破坏程度、椎体后壁的完整性、椎弓根侵犯程度、脊髓受压情况，并常规检查心肺功能、血糖、 凝血功能、肝肾功能检查，本组手术均在介入室于CT引导下进行。

2.手术方法

多靶点手术方案制订原则：①常规双侧入路（见图1），如转移肿瘤病灶较局限，椎体边缘破坏不严重，单侧穿刺即可覆盖目标病灶，则考虑单侧入路（见图2）；②依据椎体转移肿瘤灶个数、部位、范围设计穿刺入路，以骨水泥注射能尽可能完善填充病灶为首选（见图1A-E）；③如椎体后缘等边缘破坏严重，可考虑一侧穿刺靶点相对靠近边缘破口，另一侧穿刺靶点在主要病灶区域（见图3A），可先在近破口处在CT扫描严密监视下少量、多次、多点注射骨水泥，待骨水泥凝固加固破口后再注射另一侧（见3B-D）；④如有椎弓根破坏，同侧穿刺针必经椎弓根入路（见图1E），在椎体病灶区注射骨水泥后，逐步退针到椎弓根位置，分次、多点、少量推注骨水泥于椎弓根病灶处（见图1H, L）；⑤骨水泥调配时，配制不同浓度，延长骨水泥可注射时间；⑥每次推注骨水泥量在1～2 ml左右，注意病人不适情况，每次推注后CT快速扫描明确骨水泥在病灶内分布情况，依据填充情况多次、多点注射骨水泥（见图1F-L）。

颈椎：病人取仰卧位，肩下垫枕，两肩尽量下移，头部后仰，CT扫描定位病变椎体，根据选定椎体平面的标记，在气管旁确定穿刺点，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻后，用中指和食指分离气管与颈动脉间隙按压至椎体前缘，将穿刺针穿刺入病变椎体，反复CT扫描，确认穿刺针尖达病椎转移肿瘤病灶处（见图4A-C），CT监视下少量、多次注射骨水泥（见图4D）。

胸、腰、骶椎： 取俯卧位，一般采用椎弓根入路，CT扫描定位后，确定穿刺点位置、穿刺角度、深度。常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，在CT引导下，穿刺针经椎弓根入路穿刺达椎体靶点处，CT监视下少量、多次、多点注射骨水泥。

骨水泥调制、注射：依据溶解液多少配制不同骨水泥浓度，准备多根1.0 ml注射器，待骨水泥在不同稀、稠度时，分别用多支1.0 ml注射器抽取，按照骨水泥浓度由稀到稠顺序排列，经穿刺针缓慢注入1～2 ml左右骨水泥，同时询问病人四肢感觉、肌力变化，及时观察病人是否有异常情况，即刻CT扫描观察骨水泥在病灶内的分布、有无外渗等，如无异常，根据需要分别再次CT监视下多次、多点注入骨水泥。注入完毕后，待骨水泥凝固后，旋转穿刺针后并拔出，局部敷料覆盖，返回病房，平卧2小时后如无异常可下床活动。

根据椎体肿瘤破坏灶容积的不同，注入骨水泥的量有所不同，一般不外漏前提下病灶内尽量多注射骨水泥为原则，推注时应缓慢保持一定压力，不应采取冲击式推注，防止从椎体边缘溢出，或突破骨质破坏部位进入椎管内形成脊髓或神经根压迫。

3.观察指标

图1 (A) MRI矢状位示T10 椎体破坏；(B) MRI轴位示T10椎体及双侧椎弓根破坏，部分肿瘤组织破坏椎体后缘进入椎管；(C, D) CT示T10椎体、双侧椎弓根及椎体后缘破坏严重；(E) 选择双侧椎弓根入路；(F-H) CT监视下左侧注射骨水泥，每次推注骨水泥量在1～2 ml左右，注意病人不适情况，每次推注后CT快速扫描明确骨水泥在病灶内分布情况，依据填充情况多次、多点注射骨水泥；(I-L) 左侧骨水泥凝固后，CT扫描严密监视下右侧少量、多次、多点注射骨水泥；(H, L) 在椎体病灶区注射骨水泥后，逐步退针到椎弓根位置，分次、多点、少量推注骨水泥于椎弓根病灶处Fig.1 (A) Ruined T10 vertebrae in MRI sagittal view; (B) Ruined bilateral vertebral pedicle and T10 vertebrae in MRI axial view;some tumor tissues in spinal canal; (C, D) Seriously ruined T10 vertebrae, bilateral vertebral pedicle, posterior vertebral edge in CT view; (F-H) Injection of bone cement under CT guidance; Observing distribution of bone cement in vertebrae after each operation; Multipoint and repeated injection according to distribution of bone cement; (I-L) Multipoint and repeated injection of bone cement in right vertebrae, after bone cement freezing under CT guidance; (H, L) Separate multipoint injecting a little bone cement in ruined vertebral pedicle when puncture needle backing to vertebral pedicle gradually after injecting bone cement in vertebral disease focus.

记录术中推注骨水泥总量(ml)。分别观察术前与术后1周、1个月、3个月疼痛视觉模拟评分法(VAS)：镇痛药使用评分(AUS)[7]，0：不使用镇痛药物；l：使用非甾体消炎药；2：不定时口服麻醉类镇痛药；3：定时口服麻醉类镇痛药；4：静脉或肌肉注射麻醉类镇痛药；生活质量评分(QLS)[8]：由食欲、面部表情、睡眠、精神、疼痛、治疗不良反应等12项指标体现，每项指标计1～5分，总分为60分。记录相关并发症。

4.统计学分析

实验数据采用SPSS 18.0软件处理和分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，采用重复测量方差分析进行统计学分析，P＜ 0.05认为差异有统计学意义。

图2 (A) 红色箭头示椎体主要破坏病灶；(B) 术中CT扫描确定穿刺路线；(C) 术中CT扫描确定穿刺针在破坏病灶处；(D) 术中示骨水泥在椎体内弥散分布情况Fig.2 (A) Red arrows show the main ruined vertebral disease focus; (B) Determining puncture approach in operation under CT guidance; (C) Puncture needle in the disease focus under CT guidance; (D) Distribution of bone cement in vertebrae in operation.

图3 (A)椎体后缘破坏严重，左侧穿刺靶点相对靠近椎体后缘破口，另一侧穿刺靶点在主要病灶区域；(B-D) 在CT扫描严密监视下于左侧近破口处少量、多次、多点注射骨水泥，待骨水泥凝固加固破口后再注射另一侧Fig.3 (A) Left puncture needle closing to rupture of vertebral posterior edge; Right needle in the main ruined disease focus; (B-D)Multipoint and repeated injection of bone cement in left vertebral rupture, after bone cement freezing under CT guidance.

图4 (A) 颈5椎体转移肿瘤行椎体成形术；(B, C) 颈5椎体穿刺到位；(D) 颈5椎体注射骨水泥后Fig.4 (A) PVP in C5 veterbral metastasic tumors; (B, C) Needle in exact place in C5; (D) Bone cement injection in C5 vertebrae.

结 果

132例病人在CT引导下均顺利完成手术，骨水泥充填到位。颈、胸、腰、骶椎体骨水泥平均注射量分别是 0.8±0.1 ml、2.2±1.4 ml、3.4±1.3 ml、4.2±1.7 ml（见图5）。术中出现17例(10.6%)骨水泥渗漏，其中椎管内渗漏4例、椎间盘内渗漏7例、椎旁渗漏6例，所有渗漏病例均未出现神经损伤症状。所有病人均完成3个月随访。术后1周、1月、3月VAS、AUS及QLS均较术前有显著性差异 (P＜ 0.01，见图6、7）。术后3月VAS、AUS及QLS较1月有病情加重趋势，但无统计学差异。

讨 论

图5 椎体骨水泥推注量Fig.5 Bone cement injection volume in vertebrae

图6 VAS与AUS评分**P ＜ 0.01，与术前相比较Fig.6 VAS and AUS score**P ＜ 0.01, compared with pre-operation.

图7 生活质量评分（QLS）**P ＜ 0.01 ，与术前比较Fig.7 Quality of Life scale**P ＜ 0.01, compared with pre-operation.

脊柱椎体松质骨血供丰富，血流缓慢，转移瘤易累及椎体，且病理表现以溶骨性破坏为主，易引起脊椎剧烈疼痛和脊椎稳定性减弱。应用镇痛药物治疗脊椎转移瘤疼痛疗效往往欠佳，约有45%的脊柱转移瘤未获得满意的镇痛疗效[9]。癌痛流行病学调查显示[10]，约1/3病人以1个部位疼痛为主，1/3以2个部位疼痛为主，另1/3病人以3个或3个以上部位疼痛为主。临床上椎体转移肿瘤由于骨破坏、继发性骨折、周围丰富的神经组织所受刺激等常为病人主要疼痛部位，如何有效处理症状相关的椎体转移病灶对病人疼痛控制、生活质量改善有重要意义。

PVP可应用于镇痛药物疼痛控制不佳的脊柱转移瘤病人，有即刻的疼痛缓解、稳定椎体结构及破坏局部肿瘤组织的作用。PVP治疗椎体转移性肿瘤的优势：①骨水泥凝聚过程产生的热量可以破坏病灶内的神经末梢，疼痛缓解或消失；②骨水泥凝固后通过增强骨骼刚性强度，增加脊柱稳定性；③骨水泥凝固时产生高热和局部压力，造成部分肿瘤细胞缺血坏死；④骨水泥自身的化学毒性也会产生一定的灭活肿瘤作用[11]。⑤无开放手术的较大创伤、无镇痛药物的不良反应。⑥病人疼痛减轻后，为进行下一步其他治疗创造了更好的条件。

本研究结果显示，术后1周、1个月及3个月的VAS、AUS均较术前明显下降，表明该微创技术具有良好的镇痛效果，同时可显著地减少镇痛药的使用量。QLS较术前明显提高，术后病人生活质量改善具有显著性差异。VAS及镇痛药物评分在术后3个月较术后1周、1个月都稍有增高，而生活质量评分稍有下降，但无统计学差异，分析原因可能：①病人体内肿瘤病灶进一步扩散、发展，产生新的癌性疼痛；②疼痛药物的耐受性发生变化；③病人的身体消耗状况继续恶化。

PVP手术最常见并发症是骨水泥渗漏造成的相关损伤，Prie[12]报道PVP术后渗漏的生率较高，达65%左右，但大多数为少量渗漏，未引起临床症状。Burton[13]报道渗漏至椎管内及椎间孔处而造成神经损伤的并发症发生率为5.8%。本组研究有17例病人(10.63%)术中出现骨水泥渗漏并发症，没有明显神经损伤症状，故未做特殊处理。比较上述的报道，采用多靶点方式的并发症明显减少，这种处理方式的优势在于[14]：①术前CT扫描椎体病变区以明确骨质破坏范围及病灶数量部位，设计穿刺入路（见图1C-E、图2A-B、图3A）。②必要时可双通道甚至多通道穿刺针注射（见图1E、图3A），先靠近破损处注射少量骨水泥，以便填充骨皮质破损处，待该处骨水泥硬化堵塞后，再经另通道，行病灶内注射骨水泥（见图1I-L、见图3B-D），减少外渗风险。

相对于骨质疏松性椎体病变，椎体转移瘤病灶有其特殊性，主要表现为：①椎体内常合并多个病灶区，且病灶区分布广；②椎体内常破坏严重，这就需要骨水泥尽量填充覆盖；③常有严重的椎体边缘破坏，尤其椎体后缘，易导致骨水泥椎管内渗漏，严重者致脊髓、神经压迫；④双侧的椎弓根病变需兼顾椎体和椎弓根骨水泥的填充。针对上述转移瘤病灶的特殊性，为了获得对病灶最大化处理，减少并发症，扩大手术适应范围，本研究依托CT引导能个体化设计手术入路及即时观察的优势，根据病人病灶变化特点提出了多靶点概念，即术前CT扫描病灶确定多个穿刺目标点，达到多个骨水泥填充目标。与C臂机引导PVP相比，CT引导PVP具有以下优势：①术中能观察到转移病灶大小、部位、数量，根据病灶个体化选择穿刺入路、穿刺点位置、角度（见图1E、图2A-B、图3A）；②术中具有穿刺定位精确优势，在CT引导下可以更加精准明确穿刺针位置是否正确，是否到达靶点病灶部位（见图1A-D、图4A-C）；③术中可以即刻观察到骨水泥的弥散和渗漏情况[15]（见图1F-L、图2C、图3B-D、图4D）。

CT引导多靶点PVP手术适应证： ①椎体后缘及边缘破坏严重，可考虑一侧穿刺靶点相对靠近破口缘，另一侧穿刺靶点在主要病灶区域（见图3-1A），可先在近破口处在CT扫描严密监视下少量、多次、多点注射骨水泥，待骨水泥凝固加固破口后再注射另一侧（见图1F-L、图3 B-D）；②针对椎弓根破坏，同侧穿刺针必经椎弓根入路（见图1F），在椎体病灶区注射骨水泥后，逐步退针到椎弓根位置，分次、多点、少量推注骨水泥于椎弓根病灶处（见图1H、L）。

骨水泥的调配及注射量：①骨水泥调配时，按照浓度由稀到稠准备若干个1.0 ml骨水泥注射器，方便术中调整骨水泥注射部位和注射量；②适当控制骨水泥注射量。本研究结果显示，骨水泥平均注射量最大值为4.2±1.7 ml，明显低于纪经涛[2]等骨水泥平均灌注量5.83±1.11 ml，这符合我们提倡CT引导下精准注射、适量注射理念。

CT引导多靶点经皮椎体成形术确实能有效地减轻病人的疼痛，但该技术仍存在不确定风险：①Dean[16]指出，肿瘤组织破坏椎体内松质骨，病灶内的骨水泥灌注，存在挤压肿瘤组织向周围加速扩散可能；②溶骨性肿瘤破坏椎体后壁甚至侵入椎管，骨水泥注射时有导致肿块移位或加重压迫的危险性。

研究结果表明，CT引导下多靶点PVP对于缓解或消除由椎体转移性肿瘤引起的疼痛有明显的治疗效果、创伤小、并发症少，还能减少镇痛药物使用量及改善生活质量。