两种圆孔外口穿刺路径射频热凝治疗上颌神经痛的临床比较*

焦赫娜 任 飞

（中南大学湘雅医院麻醉科，长沙 410078）

原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是在面部三叉神经分布区域反复发作、短暂的、阵发性剧烈疼痛，好发于成年及老年人。三叉神经三支分支中，上颌神经痛发生率最高[1,2]。温控射频热凝术是治疗该病有效的方法之一[3,4]。目前，上颌神经痛的治疗主要采取前入路穿刺卵圆孔行半月神经节射频热凝术。但该穿刺方法存在需反复调整针尖位置，热凝时容易同时损伤上、下颌神经及眼支等问题[5,6]。影像引导侧方入路经下颌骨髁突冠突间切迹上穿刺圆孔外口行温控射频热凝上颌神经干是一种新的趋势[7,8]。该方法规避Hartel前入路穿刺卵圆孔行半月神经节射频热凝术的风险，且其只会热凝三叉神经第二支，不会有损伤三叉神经第一支和第三支的可能，因此该穿刺入路安全性更高[9,10]。本研究使用该穿刺路径于X线引导下治疗上颌神经痛取得了比较满意的效果。然而临床中仍有部分病人可能因为解剖变异等因素导致穿刺针无法到达圆孔外口或影像到位后不能诱发出相应病变部位三叉神经痛症状。对该穿刺路径进行分析研究，探索出了一种新的改良穿刺入路-侧方入路经下颌骨冠突与上颌骨之间穿刺圆孔外口，临床尚无文献报道。本研究选取2015年10月至2017年2月间我科室收治的80 例原发性三叉神经上颌支痛病人，分别采用两种穿刺技术进行治疗并比较了临床效果，现将结果总结汇报如下：

方 法

1.一般资料

选取2015年10月至2017年2月间我科室收治的80例原发性三叉神经第Ⅱ支痛病人，男36例，女44例，年龄65～82岁，平均年龄72.5岁，病程6个月～7年，平均病程4.1年。按入院顺序单双号分为两组，每组各40 例，单号组（A 组）双号组（B 组）。A组（传统穿刺入路，经侧方入路经下颌骨髁突冠突间切迹上穿刺圆孔外口），行上颌神经干温控射频热凝术。B组（改良穿刺入路，经侧方入路下颌骨冠突与上颌骨之间穿刺圆孔外口），行上颌神经干温控射频热凝术。通过医院伦理委员会审批，病人及家属均知情同意并签署知情同意书。

入选标准：①具有典型的三叉神经第二支神经痛症状及体征；②疼痛部位在三叉神经Ⅱ支支配区域，不合并三叉神经其它分支疼痛，疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分4分以上，经过正规药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者；或者行开颅微血管减压术后效果欠佳或复发，病人不愿再次手术者；③影像学资料排除继发性三叉神经痛；④无严重心、肺、脑疾病。

排除标准：①手术进针部位有感染者；②不愿意配合行 VAS 评分及术后随访者；③交流困难不能良好配合手术者；④有严重心肺功能不全者，有出血倾向或严重凝血功能不全者；⑤精神、意识障碍或智力障碍者； ⑥不能接受术后神经损毁区域麻木者。

2.治疗方法

病人仰卧位于 DSA设备检查床上，头下垫薄枕，头后仰 15°，约束带固定，纱块护双眼并轻度固定，鼻导管吸氧，监测生命体征，开放静脉通路。消毒，铺无菌巾，X线正侧位定位翼腭窝，以翼腭窝顶部圆孔外口所在位置为穿刺靶点。A组皮肤穿刺点定位方法：患侧，以手触摸下颌骨冠突髁突间切迹，以切迹与颧弓之间为皮肤穿刺进点。0.5% 利多卡因局麻后，取 10 cm×5 mm 弯头射频套管穿刺针（在距针头 10 mm 处折成与针体约 15°弯角），进针针尖朝向DSA设备定位的穿刺靶点。当穿刺针尖到达翼腭窝顶部附近时，病人上颌神经支配区出现电击样刺痛，侧位和前后位影像确定针尖位于圆孔外口附近。插入射频电极测试，感觉测试频率50 Hz、测试电压0.1～0.3 V时，诱发疼痛性质及范围与术前一致，无眼部不适，运动测试频率2 Hz、 测试电压0.5 V时，无下颌支支配区域跳动。明确针到位后经穿刺针注射2%利多卡因0.5 ml，测试麻醉平面出现并位于上颌神经分布区， 然后开启射频热凝模式，参数65℃ 60 s，一个周期，75℃90 s，2个周期。如穿刺不到位诱发不出相应临床表现，改B组穿刺方法直到成功，结果记入B组。

B组皮肤穿刺点定位方法：患侧，以手触摸下颌骨冠突，于冠突前下方与上颌骨之间为穿刺点，大约位于冠突髁突间切迹前下方45°方向线与鼻翼水平线交叉点上。进针针尖朝向X线定位的穿刺靶点。其余操作过程同A组。如使用该方法穿刺不到位或诱发不出相应临床表现，改A组穿刺方法直到成功，结果记入A组。

两组穿刺方法见图1。

3.术后处理

术后卧床 4 小时，予以抗炎、止痛、消肿等支持治疗1周。术后如残留三叉神经痛，VAS评分高于4分，继续服用卡马西平7天后，根据疼痛情况逐渐减量，直至停用。

4.观察指标

所有病人行术前(T0) 、术后 1 天(T1) 、7天(T2)，1 月 (T3) 、3 月 (T4) 、6 月 (T5) VAS 评分。比较两组病人术后不良反应、 并发症发生情况及6个月内复发率。以上颌神经支配区域再次发生疼痛且VAS评分 ＞ 4分或影响生活质量定义为复发。

图1 A图显示皮肤进针点，黄色圆为经典穿刺入路，棕色三角形为改良穿刺入路；B图黄色箭头显示经典穿刺入路进针方向；C图棕色箭头显示改良穿刺入路进针方向Fig.1 A shows the difference of the points of percutaneous puncturing.Yellow cycle shows classic entry in Group A and grown triangle shows modified entry in Group B.In the Figure 1B and picture 1 C, the yellow arrow and grown arrow show the difference of direction of puncturing between Group A and Group B.

5.统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，组内、组间计量资料采用重复测量方差分析，计数资料采用X2检验，以P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

两组病人术前疼痛VAS评分、性别、年龄、病程比较无统计学差异。

A组有2例穿刺不成功改为B组穿刺入路后成功，结果计入B组（见图2）。B组所有病人均穿刺成功。两组病人治疗后疼痛均明显缓解，治疗后各时点 VAS评分较治疗前明显降低(P＜ 0.01)，术后组间各时间点 VAS评分无统计学差异（P＞ 0.05，见表1）。

两组病人术后均出现上颌神经支配区域感觉减退和麻木。A组面部明显肿胀3例，B组面部明显肿胀2例，由术中反复穿刺所致，两组比较无统计学差异(P＞ 0.05)。A组病人9例术后半小时内出现头晕，7例出现呕吐，B组病人11例术后半小时内出现头晕，5例出现呕吐，给予吸氧、止吐等对症处理后症状均在12 小时内消失，两组比较无统计学差异 (P＞ 0.05)。

A组有4人术后第二天三叉神经痛发作，疼痛VAS评分高于4分，B组有5人，继续服用卡马西平治疗三叉神经痛7天，然后逐渐减量，均于12天内完全停药，疼痛VAS评分4分以下，两组术后需短期服用卡马西平镇痛的病例数比较无统计学差异 (P＞ 0.05)。

两组在3个月后均无复发、6个月后复发率分别为A组2.6% (1/38)， B组为2.3% (1/42)。 A组与B组术后复发率无统计学差异(P＞ 0.05)。复发病人再次入院行射频治疗后疼痛消失，随访半年未复发。

讨 论

原发性三叉神经是一种面部发作性剧烈疼痛，该疾患发病率高，其中第Ⅱ、Ⅲ支受累居多，通常为单侧、严重的、短暂性疼痛，疼痛剧烈，严重影响病人的身心健康。 Kirchner于1931年首次采用经皮穿刺半月神经节电凝法治疗三叉神经痛，Sweet等[11]改良为经皮穿刺半月节射频热凝毁损术治疗三叉神经痛，取得了良好效果，该技术具有疗效好、创伤小、风险低、可以重复治疗等优点，特别适用于不能耐受或不愿手术治疗的年老体弱病人。

三叉神经第Ⅱ支从颅底的圆孔出颅，颅底圆孔直径明显小于卵圆孔，且开口朝向前方，经皮穿刺尚无直接路径进入孔内，穿刺定位难度较大。目前，上颌神经痛的治疗方法常用的有Hartel前入路经卵圆孔行半月神经节射频热凝术或侧方入路经下颌骨冠突髁突间切迹上穿刺圆孔外口。Hartel前入路穿刺方法由于解剖结构关系，可能出现定位第二支困难。因为此穿刺路径必须经过卵圆孔进入颅内才能到达靶点位置，穿刺针要穿过第三支来调整穿刺深度和方向，调整穿刺针时病人疼痛剧烈无法耐受，且进入颅内存在损伤颅内血管、颅内感染风险，同时因为半月节内三叉神经三支靠近，热凝时容易损伤三叉神经第一支和第三支[5,6]。

表1 两组病人各时间点VAS评分比较(±SD)Table 1 Comparison of VAS before and after treatment (±SD)

表1 两组病人各时间点VAS评分比较(±SD)Table 1 Comparison of VAS before and after treatment (±SD)

**P ＜ 0.01，与治疗前相比，**P ＜ 0.01，compared with before treatment.

治疗前Before treatment 治疗后After treatment T0 T1 (1 d) T2 (7 d) T3 (1 m) T4 (3 m) T5 (6 m)A 38 8.02±0.84 1.49±1.07** 1.23±0.89** 1.35±0.74** 1.45±1.02** 1.68±1.32**B 42 8.21±0.88 1.41±1.01** 1.17±0.78** 1.30±0.78** 1.59±1.17** 1.62±1.09**组别Group例数(n)

图2 A组有2例穿刺不成功改为B组穿刺入路成功。图上标示显示了两种穿刺入路的差别。正位、侧位显示经下颌骨冠突与上颌骨之间穿刺针尖位置更接近翼腭窝顶部和圆孔外口Fig.2 In group A, percutaneous puncturing were not successful in two cases of patients and changed to modified lateral entry of foramen rotundum, percutaneous puncturing through anterior inferior of coronoid process of mandible.

影像引导下侧方入路经冠突髁突间切迹上穿刺圆孔外口行温控射频热凝上颌神经干是一种新趋势[9,10,12,13]。根据三叉神经上颌支走行的解剖特点，圆孔外口就位于翼腭窝内，该方法就是经下颌骨冠突髁突间切迹上向翼腭窝顶部穿刺[9,10,12]。我们在X线导下使用该穿刺路径取得了成功。侧方入路经下颌骨冠突髁突间切迹上穿刺圆孔外口，穿刺针无需进入颅内，因此该穿刺入路安全性更高，已经有较多报道该方法与前入路穿刺的比较[9,10]。

本研究使用侧方入路经冠突髁突间切迹上穿刺圆孔外口行温控射频热凝上颌神经，绝大部分病人均取得了成功，但在临床中我们发现还有少部分病人穿刺难以到位，而改为前入路经卵圆孔穿刺。这是因为侧方入路经下颌骨冠突髁突间切迹上穿刺圆孔外口，穿刺针方向是朝向前上方，而圆孔外口位于翼腭窝内顶部，翼腭窝后外侧的翼突外侧板上宽下窄，如果翼突外侧板宽大外翻，可阻挡从后外方的穿刺针进入翼腭窝顶部，即便使用特制的弯针，穿刺针前端弯曲一定角度，也有可能无法进入翼腭窝顶部。临床还发现部分病人穿刺针影像显示到位了，然而无法诱发出病人临床症状，分析虽然影像上到位了，但病人解剖有变异，上颌神经位于翼腭窝的后部，而翼突外侧板前端宽大，穿刺针只是进入翼腭窝前部，无法接近位于后部的上颌神经。为了提高该手术的成功率，经过解剖、影像学分析，对该穿刺路径进行改良，探索出了一种新的改良穿刺入路-侧方入路经下颌骨冠突前下方与上颌骨之间穿刺圆孔外口。

该穿刺入路与经典侧方入路-经下颌骨冠突髁突间切迹上穿刺圆孔外口方法类似，也是经侧方穿刺圆孔外口，只是皮肤穿刺点改为经下颌骨冠突前下方与上颌骨之间。可以触诊到冠突，然后于冠突前下方与上颌骨之间穿刺，大约位于冠突髁突间切迹前下方45°方向线与鼻翼水平线交叉点上。从图1影像可以看到该穿刺针是朝向后上方，与传统的冠突切迹上穿刺朝向前上方不同，因此可以避开翼突外侧板对穿刺针的阻挡，可以更好的接近圆孔外口。试穿刺成功后，与传统穿刺方法进行了比较。结果显示两组方法疗效、并发症等无明显差别，但是A组有1例穿刺不到位，1例穿刺影像显示到位后诱发不出相应症状，改B组方法后均很快诱发出症状，穿刺成功。影像显示侧位片B组方法穿刺针更接近翼腭窝顶后方，正位片显示B组方法穿刺针离圆孔位置更近（见图2）。因此B组方法穿刺入路可能更容易成功，穿刺针尖更接近圆孔外口。当然本研究的例数不多，两组穿刺成功率接近，无法体现出B组方法的优越，需要进一步的研究。当然在冠突髁突间切迹宽大，冠突肥厚的病人，采用B组方法穿刺反而可能出现冠突阻碍，这时A组穿刺方法可能更容易，这种可能需要更多的临床观察来确定。

综上所述，经下颌骨冠突前下方与上颌骨之间穿刺圆孔外口是一条可行的穿刺入路，是传统侧方入路经下颌骨髁突冠突间切迹上穿刺圆孔入路的改良和补充。