甲状腺病人术后疼痛的相关因素分析*

钟善琼 苟菊香 周 倩

(四川大学华西医院甲状腺乳腺外科，成都610041)

加速康复外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS) 理念的核心是在围术期应用已证实有效的方法减少手术应激，降低疼痛与并发症的发生率，加快功能康复，提高病人满意度[1]。目前，我国已相继发布了结直肠手术、肝胆胰外科、髋膝关节置换术等ERAS指南及专家共识[2～4]，从中可以看出，疼痛是影响病人加速康复的重要因素之一。术后疼痛可延长病人的住院时间，增加病人的医疗费用，甚至可发展为难以控制的慢性疼痛，严重影响病人的康复及生活质量[1]。

甲状腺疾病为内分泌系统常见疾病，近年来发病率呈快速上升趋势，尤其是甲状腺结节在临床上已成为甲状腺疾病中的最主要病种。近年来随着超声检查的普及，甲状腺结节的患病率已达18%～67%[5]，手术为其主要治疗方式，甲状腺术后疼痛除常规的切口疼痛外，还因手术部位的原因，可出现吞咽痛及咳嗽痛。面对手术量逐年提升，在有限医疗资源的前提下，优化医疗资源利用，加速病人术后康复显得尤为重要。目前尚无甲状腺的快速康复指南，如前所述，疼痛可影响病人康复进程，针对甲状腺术后疼痛的报道和研究也较少，因此，本研究对甲状腺术后病人疼痛的相关因素进行分析。

方 法

1.一般资料

选取我科2016年8月至2017年1月收治的甲状腺疾病病人712例，按照排除标准排除病人26例，实际纳入对象为686例。其中甲状腺良性肿瘤60例，占8.7%；甲状腺恶性肿瘤626例，占91.3%。男性146例，占23.3%；女性540例，占76.7%。年龄12～75岁，平均42.73±12.64岁。

纳入标准：①甲状腺疾病且有手术指征需行手术者；②意识清楚，并同意配合研究者；③无沟通障碍，能用语言表达自己的感受；④ 术后住院时间≥3 d；⑤所有病人采取气管插管全身麻醉，采用丙泊酚联合瑞芬太尼诱导麻醉和维持麻醉。

排除标准：①神志不清、患精神疾病且未控制病情者，不能配合完成疼痛的评估者；②有沟通障碍者，如方言太重听不懂普通话者；③未行手术出院者；④术后转ICU者；⑤诊断为甲状旁腺疾病者。⑥术后使用镇痛药病人。

2.疼痛评估方法

入院时，由经过疼痛专科培训的专业护理人员对病人进行疼痛评估的重要性和方法的宣教，并将简易疼痛评估尺进行放大打印并张贴在病房内，让病人不断熟悉，教会病人根据自己当时的疼痛情况在评估尺中指出疼痛的程度。责任护士在病人手术后回病房半小时、4小时、术后第1天、2天、3天的上午及下午进行疼痛程度情况的收集。对于老年人、儿童及文化程度低者，可反复多次讲解。

3.评估量表

（1）简易疼痛评估尺：采用简易疼痛评估尺（专利号：ZL 2004 3 0048405X）对病人疼痛现状进行评定，它由赵洁[6]设计，并广泛应用于临床。该表首先根据视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS) 画一直线，均匀分刻度0～10分，其中0分代表无痛，10分为所能想象或经历过的剧烈、无法忍受的疼痛，0～3分区域注明轻度疼痛，4～6分注明中度疼痛，7～10分注明重度疼痛。下方为小儿面部表情图，从微笑、悲伤、哭泣的六个脸谱，0、2、4、6、8、10分别对应6个脸谱，分别为无痛、有点痛、轻微疼痛、疼痛明显、疼痛严重、剧烈痛。

（2）匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index, PSQI)量表[7]：采用PSQI量表对病人入院后睡眠质量进行评估。匹兹堡睡眠量表是Buysse等[8]于1989年编制的睡眠质量自评量表，该量表包含19个自评和5个他评条目，其中第19个自评条目及5个他评条目不参与计分。18个条目组成7个成分，每个成分按0～3个等级计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高，者说明病人睡眠质量越差。以PSQl≥7分为我国成人睡眠质量有问题的参考值，PSQI总分＜ 7分时认为睡眠质量较好，总分越高，睡眠质量越差[9]。

（3）华西心情指数量表 (huaxi emotional distress index, HEI)[10]：该量表由四川大学华西医院研发，用于对住院病人不良情绪（焦虑、抑郁、自杀）进行筛查，该量表共有9个条目，采用Likert 5级计分法，0表示“完全没有”，1表示“偶尔”，2表示“一部分时间”，3表示“大部分时间”，4表示“全部时间”。总分≤8分表示无不良情绪，9～12分表示有轻度不良情绪，13～16分表示有中度不良情绪，17分及以上表示有重度不良情绪。

3.资料收集

收集病人手术当天与疼痛相关的因素，包括性别、年龄、学历、手术方式、手术时长、术后恶心/呕吐情况、安置引流管根数，及病人心情/睡眠评估结果。由两位高年资护士进行数据录入和核实，确保数据的正确。

4.统计学方法

本研究中的疼痛评分采用均数±标准差(±SD)进行统计描述，采用独立样本的方差分析分别研究各因素的不同水平对疼痛评分的影响，对于差异有统计学意义的多分类因素，采用多组间的两两比较做进一步检验。统计学检验水平α设定为0.05，P＜ 0.05认为差异有统计学意义。使用统计软件SPSS 18.0进行所有的统计分析。

结 果

1.甲状腺病人术后疼痛评分结果及疼痛评估差值图比较

结果显示，随着术后时间的延长，甲状腺病人术后疼痛的评分整体呈现逐步下降的趋势，疼痛评分的均值从术后30分钟时的2.60逐步下降至术后第3天下午的1.48 （见图1）。

病人术后半小时与术后4小时之间差值最大，说明病人手术当天中又以术后半小时的疼痛最为明显（见图1）。

图1 甲状腺病人术后疼痛评分均值及各次评分之间差值

2.疼痛的相关因素分析

由于病人手术当天的疼痛最为明显，因此，提取病人术后半小时、术后4小时的疼痛评分进行相关性因素分析。结果显示病人术后30分钟和4小时的疼痛与性别、年龄、学历、心情指数、术后睡眠有关，而与手术时长、术后恶心及引流管根数无相关性。另外术后30分钟疼痛与术后呕吐有关（见表1）。

讨 论

甲状腺肿瘤是常见的内分泌肿瘤，手术是主要的治疗方式，术后疼痛是常见的并发症，有文献显示，高达58.27%的术后病人仍经历中度以上的疼痛[11]，80%病人反映镇痛不全，50%以上的病人术后72 h仍疼痛不止[12]，术后疼痛特别是术后 12 h内疼痛最明显随后逐渐减轻[13]，这与本文结果一致。从本文结果图1可见，大部分病人在手术后经历了轻度疼痛，一部分病人经历了中至重度疼痛，而优化术后镇痛是加速康复外科的必要组成部分。术后疼痛可致的免疫抑制及其不良后果，如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等；影响心理健康，如增加焦虑和抑郁风险；影响早期活动，延迟下床时间；影响肠功能恢复；延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等；增加再入院风险[14]，而“手术无痛”被视作ERAS的终极目标之一[15]。

表1 甲状腺疾病术后疼痛单因素方差分析(±SD)

表1 甲状腺疾病术后疼痛单因素方差分析(±SD)

组别 例数 术后30分钟 术后4小时(±SD) F P Comparison P (±SD) F P Comparison P性别男146 2.36±1.69 3.53 0.048*2.16±1.55 3.89 0.044*女 540 2.66±1.69 2.29±1.44年龄≤18 years A 10 1.90±1.66 3.25 0.021*B＜C B＜D 2.10±1.28 2.74 0.016*19-39 years B 279 2.80±1.64 2.41±1.48 40-59 years C 324 2.53±1.70 2.14±1.45≥60 years D 73 2.22±1.80 2.30±1.50学历文盲 Illiteracy A 9 1.33±1.58 2.96 0.012 0.045 0.009 1.11±1.27 1.79 0.034*小学 Primary school B 35 1.83±1.991.91±1.67初中 Junior middle school C 85 2.65±1.91 2.10±1.35高中 Senior middle school D 129 2.50±1.74 2.26±1.57*大专及本科 college and undergraduate E 376 2.72±1.57 2.39±1.45 A＜C A＜D A＜E A＜F B＜C B＜D B＜E B＜F 0.026 0.044 0.015 0.038 0.016 0.035 0.003 0.037 B＜C B＜D A＜C A＜D A＜E A＜F B＜D B＜E 0.025 0.046 0.030 0.047 0.016 0.032 0.022 0.025研究生及以上postgraduate F 52 2.60±1.74 1.92±1.34手术方式侧叶+峡部切除 Lateral and isthmus lobectomyA 36 2.39±1.25 1.48 0.184 2.31±1.28 0.65 0.694甲状腺全切 Total thyroidectomy B 25 2.44±1.76 2.52±1.71甲状腺全切+中央区淋巴结清扫 Total thyroidectomy+ the central compartment lymph node dissection C 464 2.65±1.64 2.24±1.46甲状腺全切+中央区+单/双颈侧区淋巴结清扫 Total thyroidectomy+central and unilateral/bilateral compartment lymph node dissection D残余甲状腺切除+中央区淋巴结清扫 Residual thyroidectomy + the central compartment lymph node dissection E残余甲状腺切除+中央区+单/双颈侧区清扫Residual thyroidectomy +the central and unilateral/ bilateral compartment lymph node dissection F 139 2.41±1.93 2.25±1.55 9 3.89±1.90 2.80±1.13 8 2.25±1.75 1.75±1.49

*P ＜ 0.05

人们对疼痛的感受根据人体本身的差异，影响的因素很多，我们观察了与甲状腺疾病术后疼痛的10个因素，发现术后疼痛与病人的性别、年龄、学历、心情指数、匹兹堡睡眠评分具有相关性，与术后诊断、手术时间、术后恶心及引流管根数没有相关性。有研究认为[16]，性别与术后疼痛没有相关性，但也有很多的研究支持疼痛存在性别差异，大多数情况下女性对疼痛的敏感性较高、痛阈较低、耐受性较差[17]，这和本文结果一致，很多因素可以解释这种差异：生物学，社会学，心理因素，还包括社会经验和激素的水平都可以造成这种差异。

年龄是相关文献报道最多的一项危险、因素[18]，本研究结果显示不同年龄段的病人术后疼痛是不同的，19～39岁年龄段病人疼痛最强烈，≤18岁病人疼痛感不强烈，这可能和样本量少有关系。文化素质越高的病人对疼痛也越敏感，这可能与病人对疼痛的认识理解能力更强有关。心情指数方面，评分越高者，疼痛程度越重，有报道称，住院病人焦虑和抑郁的发生率为20%～80%[19,20]，病人对疼痛的敏感性提高，个人的负性情绪及对疼痛无客观冷静的认识，往往可导致疼痛的加剧或者恢复的减慢[21]。心理作用对于任何一种形式的疼痛都有重要作用，是疼痛形成、发生发展的重要因素[22]，这也与本文一致。

睡眠采用匹兹堡睡眠量表进行评定，匹兹堡睡眠量表已由国内刘贤臣等进行信度和效度检验，认为适合国内使用[23]。本文睡眠评定分数越高，疼痛程度越重 (P＜ 0.05)。有文献报道，失眠的频率和程度、入眠潜伏期、睡眠效率均与疼痛敏感性呈量效关系[24]。由于甲状腺疾病手术均采用头后仰卧位，颈部肌肉长时间拉伸[25]，加上麻醉方式，切口位置和大小，使病人术后的疼痛较为明显并且极易出现恶心、呕吐等不良反应[26]。而且，当术后早期出现呕吐反应后，更易加剧病人的疼痛感，表现在术后半小时的疼痛与病人的呕吐发生率有明显的关联性。但本文术后4小时病人呕吐与疼痛没有相关性，可能与此时病人基本都已经麻醉清醒有关。

总体来说，甲状腺疾病术后疼痛受多种因素影响，因甲状腺疾病由于本身疾病原因，容易出现紧张、焦虑，易激惹等心理，而心理护理也是快速康复外科护理的重要组成部分[27]，手术前，给病人讲解疾病相关知识及术后相关注意事项，减轻病人对手术的恐惧及焦虑情绪，提高疼痛阈值，以降低对疼痛的敏感性，从而减轻术后疼痛，以达到快速康复的目的。同时心理状态和睡眠相辅相成，不良的心理状态可以影响睡眠，术后疼痛也与睡眠互为因果，疼痛影响睡眠，而睡眠障碍加重术后疼痛[1]，因此，应多与病人沟通，了解引起睡眠障碍的原因，保持病房安静舒适的环境，必要时采用助眠药，以提升病人的睡眠质量。由于甲状腺神经血管丰富，术后恶心呕吐易引起术后出血，继而引发呼吸困难及窒息，在其他快速康复指南及专家共识中已提出了有效预防恶心呕吐的措施，如加强术中麻醉的管理及术后预防性使用止吐药等，同样也可以进行借鉴和应用。

疼痛是病人术后主要应激因素之一，可导致病人术后早期下床及出院时间延长，阻碍外科病人的康复、影响病人的生活质量，因此疼痛是ERAS的核心环节，同时也改善了病人住院体验，提高了病人满意度。本文结果显示除了关注女性病人、文化层次高及中青年年龄段的甲状腺病人外，还应加强病人心理护理，做好睡眠管理以及术后早期使用止吐药等，以缓解病人术后的疼痛感，缩短住院时间，达到快速康复的目的，从而进一步优化医疗资源的利用。而且，该疼痛的数据也可为进一步采取干预措施和甲状腺癌术后快速康复指南的撰写提供依据。