超声引导下多点注射治疗腘肌损伤致膝部疼痛的临床观察

谭可可 王秀秀 张 君 董铁立 庄志刚△

（郑州大学第二附属医院1疼痛科；2肿瘤科，郑州 450014）

膝部疼痛症状临床常见且病因复杂，根据膝关节解剖学特点，可将膝部疼痛分为膝前部痛，膝内、外、后侧痛，以及全膝痛[1]。腘肌是位于腘窝下方的三角形扁肌，肌外腱起于膝关节囊内、附着于股骨外侧髁的外侧部分，向内侧下降止于胫骨比目鱼肌线以上的骨面[2]。腘肌损伤在膝关节损伤中比较常见（约占20%）[3]，因其临床表现不典型，常被误诊而影响疗效甚至延误治疗。腘肌损伤多发于中老年人和运动员，以膝关节附近疼痛为主，病人步履维艰、影响生活和工作；在临床中，腘肌损伤的关注度较低，过去偏重于应用针刀、针刺、拔罐、推拿、手法放松等中医保守治疗，缺乏针对性的治疗，近年来随着痛点局部注射治疗技术的应用，对腘肌损伤的疗效提高[4]，但治愈率仍欠佳，考虑与盲探局部注射的定位不准确性有关，有研究已经发现腘肌附着点存在变异性[5]；本研究的创新点在于对腘肌起止点及痛点联合注射（多点注射）来治疗腘肌损伤，在注射时应用彩超引导以提高注射准确度。近年来我科采用超声引导下多点注射治疗腘肌损伤致膝部疼痛取得显著疗效。现报道如下：

方 法

1.一般资料

病例筛选自2015年01月至2017年07月在郑州大学第二附属医院疼痛科就诊的腘肌损伤致膝部疼痛病人136例次（总共128名病人），其中男70例次，女66例次。年龄27～81岁。病程半个月～2年。单纯左侧腘肌损伤58例次（58名病人），单纯右侧腘肌损伤62例次（62名病人），双侧腘肌损伤16例次（8名病人）。按随机数字表法分为彩超引导下腘肌多点注射组（试验组）及口服药物组（对照组），两组病人各68例，试验组男38例、女30例，平均年龄54.9±14.7岁；对照组男32例、女36例，平均年龄54.9±13.6岁；两组在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义。

纳入标准：采用《中医病证诊断疗效标准》腘肌损伤的诊断标准[6]：①急慢性损伤病史；②腘窝深部酸痛，膝关节屈伸不利，过伸膝关节时疼痛加重；③腘窝中央稍偏外下方，有深压痛，有的可向腓肠肌放射，胫骨内髁稍下多有压痛；④膝关节X线片无异常。

排除标准：①腰椎间盘突出症或梨状肌综合征下肢放射痛者；②骨性关节炎病人；③局部或全身感染病人；④有出血倾向者；⑤严重心肺功能不全者；⑥不合作病人；⑦妊娠及哺乳期妇女；⑧有相关药物过敏史；⑨糖尿病病人。

2.治疗方法

试验组：超声(SonoSite, M-Turbo)引导下分别穿刺至腘肌起止点处及腘肌局部痛点处各注射消炎镇痛液3 ml（见图1），一周一次，两次为一疗程。

对照组：口服依托考昔片（默沙东，批准文号J20130123），每次60 mg ，每日一次，服用两周。

多点注射治疗所用消炎镇痛液配比：复方倍他米松注射液（商品名：得宝松；默沙东，批准文号：J20140160）(5±2) mg/ml，2%利多卡因注射液（上海复星朝晖药厂，批准文号：H31021072）5 ml/0.2 g，维生素B12注射液（山东方明药业，批准文号：H37021054）2 ml/0.5 mg，0.9%氯化钠注射液（天津药业焦作有限公司，批准文号：H20044024）10 ml/0.9 g。

图1 腘肌超声（A：腘动脉，B：腘静脉，C：腘肌，D：腓骨头）

3.观察指标

（1）疼痛学指标

于治疗前及治疗后2周、1个月、3个月时，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评定病人的疼痛程度：0分无痛；1～3 分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。

（2）疗效评价指标

在治疗后3个月时，根据国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》确定疗效。治愈：临床症状完全消失，关节功能基本恢复，能自如活动，并能正常的工作和生活；显效：行走、上下楼梯等临床症状基本消失，劳累或受凉后易复发，但较前症状减轻；好转：主要症状明显减轻，关节功能有明显的进步，生活自理能力有所改善；无效：治疗后疼痛未见减轻，关节功能障碍未见改善。

4.统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件对试验数据进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，采用重复测量方差分析；计数资料采用X2检验分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两种治疗方法的疼痛学比较

两组病人治疗前VAS评分差异不具有统计学意义(P＞ 0.05)；试验组治疗后2周、1个月及3个月的VAS评分均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P＜ 0.05)；试验组与对照组在治疗后2周、1个月及3个月的VAS评分比较差异均有显著统计学意义（P＜ 0.05，见表1）；试验组在治疗后2周、1个月及3个月的VAS评分均在3分以下，属于轻度疼痛，与治疗前相比疼痛程度明显减轻；而对照组在治疗后2周、1个月及3个月的VAS评分均在3分以上，属中重度疼痛，与治疗前相比疼痛程度无明显减轻。

2.两种治疗方法的临床疗效（临床优良率）比较

治疗后3个月两组的临床优良率分别为：试验组92.65%（63/68例），对照组20.59%（14/68例），差异具有统计学意义（X2= 71.877，P＜ 0.05，见表2）。其中对照组有2名老年病人在应用依托考昔1周后分别出现口干、便秘症状，给予相应的对症处理后症状均缓解。

讨 论

腘肌位于膝关节后外角，对维持其后外侧的稳定性具有重要作用，主要参与屈膝关节和内旋小腿，腘肌功能障碍往往被低估，它通常继发于直接或间接损伤，其病理状态可致膝关节疼痛及其它损伤[7]；腘肌损伤后急性期常表现为局部疼痛、压痛、肌紧张及功能障碍等，若未给予及时处理转入慢性期后可出现肌肉粘连挛缩、局部结节或硬块，腘肌持续痉挛可因其局部组织缺血缺氧、进而产生无菌性炎症。腘肌损伤后腘窝下方的压痛常出现在3个部位：腘肌在胫骨后面的肌腹处、腘肌下隐窝处及腘肌在股骨外侧髁附着处[8]。腘肌附着方式存在个体差异，Chuncharunee等[5]根据腘肌附着位置不同将其分为四种类型：仅附着于股骨外侧髁，附着于股骨外侧髁和外侧半月板后角，附着于股骨外侧髁和腓骨小头，附着于股骨外侧髁、外侧半月板后角和腓骨小头。腘肌损伤后主要表现为上楼时膝部疼痛，下蹲受限或疼痛加重，因其症状不够典型，临床上容易误诊为骨性关节炎，因此，在临床实践中，我们要根据病人外伤史、结合疼痛部位、体格检查及必要的辅助检查（肌骨超声、X线平片）等对腘肌损伤做出准确的诊断及鉴别诊断，方能为我们下一步的有效治疗提供保障。

表1 两组病人不同时段VAS评分(n = 68,±SD)

表1 两组病人不同时段VAS评分(n = 68,±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前比较；#P ＜ 0.05，与对照组比较

对照组 试验组治疗前 7.41±1.00 7.43±0.98治疗后2周 6.99±1.20 1.31±1.14*#治疗后1个月 5.35±1.61 0.62±0.88*#治疗后3个月 5.03±1.87 0.43±0.76*#

表2 两组病人治疗后3个月临床疗效比较(n = 68)

彩色多普勒超声日益进入临床麻醉和疼痛治疗中，具有无创性、直观性、操作可连续性及无射线污染的优点，在超声引导直视下穿刺能有效避免药液误入血管及对周围组织的损伤，尤其适用于存在解剖学变异的病人[9]。Soda等人通过体内超声技术对腘肌进行了深入研究[10]，其方法被引入我们的治疗当中，对于试验组病人，我们可以在彩超下明确发现腘肌的附着位置及其损伤区域，为精准治疗提供依据。通过对腘肌起止点的局部注射可以松弛紧张或痉挛的腘肌、进而改善局部血液循环，配合痛点注射能消除局部无菌性炎症，这个作用得益于消炎镇痛液中的复方倍他米松注射液，它是一种可溶性倍他米松酯与微溶性倍他米松酯的复方糖皮质激素制剂，具有强力的抗炎作用；利多卡因注射液可阻断疼痛的恶性循环反应；维生素B12注射液可修复受损神经；三种药物综合作用可产生理想的镇痛治疗效果。

临床观察显示超声引导下多点注射治疗腘肌损伤致膝部疼痛，治疗2次即可明显缓解疼痛、改善膝关节活动度，治疗后3个月绝大部分病人可达到治愈或显效标准，临床疗效确切，通过此种方法治疗能够提高病人生活质量，值得临床推广。