呋塞米、螺内酯联合曲美他嗪治疗慢性心力衰竭的疗效及对患者N末端脑钠肽前体、心肌肌钙蛋白Ⅰ水平与心功能的影响

梁 妍

(广东省湛江中心人民医院心内一科，广东 湛江 524000)

慢性心力衰竭(CHF)是常见的心血管疾病，见于多种慢性心脏疾病终末阶段，在体循环及肺循环瘀血情况下，以进行性运动功能下降、心室收缩、舒张功能不全及心室重构等为主要病理改变，具有较高的死亡率，其5年病死率约为50%[1]。随着我国老龄化社会来临，心力衰竭的发生率逐渐升高，如何提高此类患者的生存质量已成为全球性医学问题。目前认为，炎性反应、氧化应激失衡、内皮功能障碍等因素均与本病关系密切。治疗上，目前主张ACEI制剂、利尿剂、β-受体阻断剂、血管扩张剂、正性肌力药等药物联合应用的方案，在改善心室重构及心功能方面发挥着重要作用，但效果较局限[2]。CHF患者心肌细胞存在能量代谢障碍，曲美他嗪可调节心肌细胞能量代谢，促进心脏功能修复，因此，笔者在本文中探讨联合曲美他嗪治疗的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：将2015年8月～2017年6月因CHF于我院就诊的80例患者纳入研究，按随机数据表法分组。诊断标准[3]：长期存在胸闷气喘，活动后加重，呼吸困难，LVEF<40%。纳入标准：①确诊CHF，且均与患者沟通，患者知晓风险并同意参与者；②经医学伦理会审核并批准。排除标准:①存在心绞痛、心肌梗死等急性心血管事件者；②凝血及肝肾功能障碍者。对照组男23例，女17例，年龄46～75岁，平均(65.46±6.19)岁。病程1～12年，平均(4.82±1.27)年。心功能分级(NYHA分级)：Ⅱ级27例，Ⅲ级13例。基础疾病：高血压性心脏病13例，缺血性心肌病20例，扩张型心肌病7例。观察组男21例，女19例，年龄(44～74)岁，平均(66.07±6.35)岁。病程1～11年，平均(4.68±1.21)年。NYHA分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级13例。基础疾病：高血压性心脏病14例，缺血性心肌病21例，扩张型心肌病5例。两组一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法：均给予常规治疗，包括血管扩张剂、调脂药、ACEI制剂、β-受体阻断剂，用以维持水、电解质平衡，合并感染时给予抗感染治疗。对照组联合利尿剂，螺内酯 (杭州民生制药，20 mg/片，批号20150419)口服，20 mg，2次/d；呋塞米 (广州三才石极药业，20 mg/片，批号20150324)口服，20 mg，1次/d。观察组在对照组基础上联合曲美他嗪(瑞阳制药，20 mg/片，批号20150408) 口服，20 mg，3次/d。两组均治疗3个月。监测电解质水平，进而调整利尿药物剂量。

1.3观察指标：①比较两组心肌肌钙蛋白I(cTnI)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)改善情况。清晨空腹采集肘静脉血，hs-CRP用ELISA法检测；NT-proBNP用免疫荧光法；双抗夹心法检测血清cTnI，使用芬兰Oiron公司提供试剂盒。②比较两组每搏输出量(SV)、左室射血分数(LVEF)等心功能情况，比较两组6分钟步行距离(6MWD)改善情况：SV、LVEF由我院彩超室检测完成；③比较临床疗效差异。显效：症状体征消失或大部分消失，心功能改善≥2级；有效：症状体征改善，心功能改善1级；无效：症状体征及心功能无改善，或加重[4]。总有效率=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%。

2 结果

2.1两组hs-CRP及6MWD比较：两组治疗前hs-CRP及6MWD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后患者hs-CRP降低，6MWD提高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组hs-CRP更低，6MWD更高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

组别例数hs-CRP(mg/L) 治疗前 治疗后 6MWD(m) 治疗前 治疗后 对照组4029.76±4.6420.52±3.62①280.64±29.4341.71±7.69①观察组4029.57±4.7214.41±2.47①②279.46±28.98 25.36±5.04①②t值0.47826.2870.59123.189P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.2两组心功能比较：两组患者治疗前心功能差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者LVEF、SV升高，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组上述指标较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3两组NT-proBNP及cTnI比较：两组治疗前各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NT-proBNP及cTnI降低，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组上述指标水平较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

组别LVEF(%) 治疗前 治疗后 SV(ml) 治疗前 治疗后 对照组37.31±3.4640.86±4.73①47.69±4.6251.81±4.49①观察组37.25±3.5344.08±3.59①②47.86±4.5954.03±3.24①②t值0.5077.2920.6129.549P值>0.05>0.05>0.05>0.05

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

组别例数NT-proBNP(pg/ml) 治疗前 治疗后 cTnI(ng/ml) 治疗前 治疗后 对照组404 671.76±216.342 319.34±163.62①3.24±0.471.91±0.29①观察组404 649.38±214.721 973.62±142.17①②3.29±0.431.26±0.15①②t值0.51717.4820.49226.374P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.4两组临床疗效比较：观察组总有效率95.00%(38/40)，高于对照组的77.50%(31/40)，差异有统计学意义(χ2=5.165，P<0.05)。详见表4。

表4两组临床疗效比较[例(%)]

组别例数显效有效无效总有效对照组4011(27.50)20(50.00)9(22.50)31(77.50)观察组4014(35.00)24(60.00)2(5.00)38(95.00)

3 讨论

CHF是临床常见的心血管疾病，见于高血压、风湿性心脏病等多种慢性心脏疾病的终末阶段，发病率在0.7%～1.0%[5]。本病病机复杂，目前认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋、交感神经系统等因素引起神经内分泌失调，可加速血管内皮功能损伤、心肌细胞外基质纤维化、心室重构，而随着心肌细胞损伤及重构日渐加重，又可加重机体神经内分泌障碍，提高神经内分泌因子水平，增大治疗难度[6-7]。近年来研究发现，心肌细胞存在能量代谢障碍，刘永建提出改善患者的心肌能量代谢对于保护心肌细胞正常结构有重要意义[8]。

螺内酯和呋塞米均是常见的利尿制剂。其中螺内酯有保钾排钠作用，可减轻心脏负荷，且可缓解心室重构，因此是降低CHF患者死亡率的有效药物；呋塞米是常用的袢利尿剂，利尿效果强，具有排钠、排钾功效，可降低肺部的毛细血管通透性。螺内酯与呋塞米联合应用，可有效改善容量负荷[9]。目前心功能损伤相关研究多忽略了心肌能量代谢，而多从血流动力学、神经内分泌等方面进行干预。心力衰竭时心肌细胞无氧代谢增强，能量合成不足，可对心功能造成进一步损伤[10]。曲美他嗪可使无氧代谢状态下的心肌细胞恢复有氧代谢，产生更多能量，从而改善心脏功能。

心力衰竭患者心脏容量负荷增加，心室顺应性降低，心肌处于缺氧缺血状态，心室肌BNP基因表达激活以实现心功能代偿。NT-proBNP敏感性优于BNP，是BNP的前体，有研究指出，其在评价心功能方面有较高的价值，并且与心衰严重程度呈正相关[11]。cTnI分布于心肌组织中，当心肌细胞受损后可大量释放，导致其水平显著提高，与此类患者的心肌细胞损伤程度及心室重构关系密切。炎性反应在心力衰竭的发生及发展过程中发挥着重要作用，hs-CRP敏感性优于CRP，炎性反应时可显著升高，是冠心病的独立危险因素之一。hs-CRP在机体炎性反应及免疫反应调节调解中发挥着重要作用，可促进中性粒细胞聚集，加速自由基堆积，促进IL-6等炎性反应因子的分泌。炎性反应因子升高还可损伤线粒体，诱发心力衰竭。hs-CRP还可损伤血管内皮功能，活化血小板功能，诱发高凝状态，促进血栓形成，是影响疾病发展及预后的重要因素[8]。

观察组联合曲美他嗪治疗后，观察组患者cTnI、NT-proBNP、hs-CRP等指标水平低于对照组，提示曲美他嗪的应用可有效减轻心肌细胞损伤。治疗后，两组患者SV、LVEF、6MWD等指标均改善，观察组改善更显著。临床疗效方面，观察组总有效率95.00%，高于对照组的77.50%，提示了其显著疗效。笔者认为曲美他嗪可有效改善心肌细胞能量代谢，促进自由基代谢，进而改善炎性反应，从而达到减轻心肌细胞损伤的目的，这很可能是其取得显著疗效的关键所在。

综上所述，笔者认为呋塞米、螺内酯联合曲美他嗪治疗CHF效果显著，值得推广。