原发性小肠肿瘤142例临床分析

丁一鸣 张 原 王雪梅 刘玉兰 (北京大学国际医院消化内科，北京 006)

原发性小肠肿瘤比较少见，发病率低，临床表现多种多样，无特异性，缺乏特异性和敏感性高的筛查及诊断手段，临床上诊断困难，误诊率高。本文对经手术和(或)病理证实的142例原发性小肠肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 检索北京大学人民医院2007年6月至2014年4月所有经手术和(或)病理确诊的原发性小肠肿瘤患者，排除腹腔内其他恶性肿瘤如胃癌、胰腺癌、结直肠癌或膀胱癌、卵巢癌等转移或直接侵犯小肠的病例。

1.2 方法 采用SPSS22.0软件进行t检验。

2 结果

2.1 一般资料 本组病例142例，男77例(54.2%)，女65例(45.8%)，男女比例为1.18∶1，发病年龄22～88，(中位 61)岁，≥40岁者 132例(93.0%)，≥60岁者79例(55.6%)。病程为1 d(体检发现)至5年不等。

2.2 肿瘤类型和病变部位 本组142例患者中，良性肿瘤16例(11.3%)，恶性肿瘤126例(88.7%)。小肠良性肿瘤中以腺瘤最多(11例);病变部位以十二指肠最多见。小肠恶性肿瘤中，以腺癌最多见，十二指肠为患病最多见部位。无论良恶性肿瘤，十二指肠均为肿瘤最好发部位。具体肿瘤病例类型分布见表1。

2.3 临床表现 142例小肠肿瘤中，腹痛65例(45.8%)，腹胀 34 例(23.9%)，腹泻 4 例(2.8%)，便血6例(4.2%)，黑便24例(16.9%)，腹部包块8例(5.6%)，恶心27例(19.0%)，呕吐33例(23.2%)，贫血14例(9.9%)，乏力9例(6.3%)，体重下降38例(26.8%)，黄疸 39 例(27.5%)，纳差 9 例(6.3%)，发热19例(13.4%)，肠梗阻12例(8.5%)，其他(如呕血、皮肤瘙痒、排便困难)28例(19.7%)，无症状体检发现4例(2.8%)。

表1 142例原发性小肠肿瘤病理类型及病变部位(n)

2.4 肿瘤学指标 甲胎蛋白(AFP)阳性3例(2.6%)，糖类抗原(CA)199阳性44例(37.99%)，癌胚抗原(CEA)阳性 9例(7.8%)，CA125阳性 3例(2.6%)，CAT24阳性1例(0.8%)。

2.5 诊断方法 本组患者诊断上采用腹部彩超、消化道造影、内镜+活检、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、CT、磁共振成像及血管造影等检查。腹部彩超发现异常的阳性率为61/95(64.2%)，消化道造影发现异常的阳性率为19/21(90.5%)，内镜+活检发现异常的阳性率为(64.6%)，ERCP发现异常的阳性率为10/10(100%)，CT发现异常的阳性率为81/83(97.6%)，核磁共振成像发现异常的阳性率为17/18(94.4%)，血管造影发现异常的阳性率为2/2(100%)。

2.6 小肠肿瘤直径大小分布 本文统计了常见小肠肿瘤的平均直径，由大到小依次为淋巴瘤〔(7.5±3.4)cm〕、间质瘤〔(4.7±3.4)cm〕、腺癌〔(2.9±1.7)cm〕、腺瘤〔(2.4±1.5)cm〕，可见良性肿瘤直径明显小于恶性肿瘤，淋巴瘤组平均直径明显大于腺瘤组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，间质瘤和腺癌组平均直径与腺瘤组相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

小肠占整个消化道长度的75%及超过90%的吸收面积，但小肠原发肿瘤仅占胃肠道肿瘤的3%，约占全身肿瘤的0.5%〔1，2〕。小肠肿瘤发病率低，可能和通过小肠的食物为液体状，通过速度快，和致癌物质接触时间短，对肠道的刺激小及小肠的细菌负荷少有关;另外苯并芘是一种存在于食物中的致癌物质，有研究发现，小肠较胃和结直肠富含某种能代谢苯并芘的酶，这种酶可使苯并芘代谢为其他毒性小的物质;另外小肠中富含淋巴结组织和分泌型IgA，可能对小肠起到一定的保护作用〔3，4〕。

但是随着时代发展和医学的进步，小肠肿瘤的发病率较前明显增加〔5～7〕，美国 1994～2000 年的统计数据发现小肠肿瘤的发病率有由(1～3)例/10万人增至14.8例/10 万人〔6，8〕。本文统计我院 2007 年 6 月至2014年4月共 7年的小肠肿瘤病例 142例，我院1992～2002年共有44例经手术证实为小肠肿瘤的病例〔9〕，提示小肠肿瘤的发病率有上升趋势，和国外的研究数据相符。

国外有关于小肠肿瘤的统计数据发现小肠肿瘤的平均发病年龄为65岁，男性发病略多于女性，男女比例为 1.5∶1，另黑人较白人发病率高〔3，10〕。本文统计小肠原发性肿瘤患者的平均发病年龄为61岁，男女比为1.18∶1，和国外统计数据相符。

小肠肿瘤最常见的临床表现有腹痛、上腹不适(44%～90%)，体重下降(24%～44%)，恶心和呕吐(17%～64%)，消化道出血(23%～41%)，肠梗阻较穿孔更易出现，前者发生率为22%～26%，后者为6%～9%〔11～14〕。恶性肿瘤较良性肿瘤更易表现出症状，症状明显的小肠肿瘤恶性可能性更大〔11〕。小肠良性肿瘤发病率较恶性肿瘤发病率低，可能和恶性肿瘤更易出现不适症状有关。因为原发性小肠肿瘤的临床表现缺乏特异性，且缺乏准确率高的检查手段，导致原发性小肠肿瘤诊断困难，从出现症状到最后确诊耗时长，且确诊时多数已处于晚期，发生了远处脏器和淋巴结转移，且预后不良。

美国1987年统计数据提示小肠肿瘤的病理类型构为腺癌最多(45%)，类癌其次(29%)〔3〕。但是最近的统计数据表明类癌所占原发性小肠肿瘤的比例升至44%，成为最常见的小肠肿瘤〔5〕。本文原发性小肠肿瘤中仍以腺癌占最大比例，类癌只有2例，这可能和人种构成、饮食差异及我们目前的病理水平有关，小肠肿瘤目前的发病机制仍不明，有研究认为和饮食、肥胖、慢性炎症、饮食、吸烟有关。

关于小肠肿瘤的发病部位，2个大的单中心研究中发现腺癌在十二指肠最多见，65%和57%的腺癌位于十二指肠〔15，16〕。本文的研究结果与文献相符合。从肿瘤的发病部位来看，对小肠肿瘤的诊断方面，胃镜、十二指肠镜等内镜的检查手段非常重要，在行内镜检查时，对高度怀疑小肠肿瘤的患者，对十二指肠部分的检查应尤为仔细。

目前肿瘤标记物在诊断小肠肿瘤诊断上的作用价值仍不明确，有的研究发现小肠腺癌的CEA阳性率高〔14〕，44%的小肠原位进展期和已发生远处转移的腺癌发现CEA升高，但是此研究例数较少，且敏感性和特异性较差〔17〕。本文小肠肿瘤的CEA升高百分比低于国外的研究。可能和本文的纳入的小肠肿瘤病例肿瘤分期有关，另本研究样本数目较少，可能产生偏倚，有必要行大样本的研究明确肿瘤标志物和小肠肿瘤之间的关系。以便可以像其他恶性肿瘤一样进行小肠肿瘤的筛查和早期诊断，减少小肠肿瘤的诊断时间，最终改善小肠肿瘤的预后。

关于小肠肿瘤的检查方面，142例原发性小肠肿瘤患者中ERCP和血管造影的阳性率均为100%，这一方面和病例数少有关，另一方面在行ERCP等有创性检查前，已获得CT、磁共振成像等无创性的检查结果，已大致判断有无肿瘤及肿瘤位置，所以导致本研究样本中ERCP的阳性率高。本文142例患者中便血患者6例，2例行血管造影发现肿瘤。所以对怀疑小肠肿瘤且消化道出血量较多的患者，行血管造影可以作为首选检查手段，在发现出血部位后，还可行介入治疗。本文中CT发现异常的阳性率在97.6%，和其他医院关于CT诊断小肠肿瘤的阳性率类似，可见对于小肠肿瘤的诊断来说，CT是一种敏感性较高的检查方法，且相对无创。

本文纳入的所有病例均获得病理结果，其中138病例为经手术获得，其余4个病例(其中3例为腺癌，1例为肉瘤)因已经发生远处脏器和(或)淋巴结转移，丧失手术机会，经过胃镜或十二指肠镜获得病理。和以上检验及检查手段相比，对于高度怀疑小肠肿瘤的患者来说，手术探查是最敏感的诊断手段。对于便潜血阳性，无法解释的体重下降，经过上述检查手段高度怀疑小肠肿瘤的患者，可行手术探查明确病理。

综上，因小肠肿瘤在临床特点缺乏无特异性，且目前缺乏敏感的肿瘤标志物，小肠肿瘤的筛查存在困难，使小肠肿瘤的诊断存在延迟，部分患者确诊时已经处于晚期，导致小肠恶性肿瘤的预后总体不佳，所以在临床上对于怀疑小肠肿瘤的患者应重视胃镜/十二指肠镜及腹盆部CT的检查。对于经上述检查高度怀疑小肠肿瘤的患者，手术探查作为一种诊断手段亦是治疗手段非常必要。