运用PDCA提高医院手术统计准确性

祁 旺 翟 飞 方 娟 刘 君 姚定祥 陈 婧 陶 洁

手术例数是衡量一个医院医疗数量和质量的重要指标，也是衡量一个医院经营状况、经营规模、医疗水平的一种尺度；在医院的内部管理和绩效考核中，手术例数也是评价考核科室和医师的重要指标，因此准确计算医院手术例数不论对医院或临床手术科室管理都具有非常重要的意义[1]。PDCA循环（Deming Cycle）适合于任何一项符合逻辑的工作程序。PDCA即Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（行动），PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序[2]。本研究通过运用PDCA工具，构建新的医院手术统计体系，以准确统计医院手术、医疗技术开展的数量。

1 资料与方法

1.1 资料来源 对本医院2017年11月份的手术例数进行统计，手术包括所有住院手术、介入治疗及治疗性内镜操作等。

1.2 研究方法 采用PDCA循环法，从计划、实施、检查与处理4个阶段采取措施提高医院手术统计的准确性。

1.2.1 计划阶段（P） 收集资料，分析现状，查找手术统计不准确的原因，确定目标和活动计划：①手术统计现状：手术名称和分级目前没有国家级和省级标准，医生书写手术名称和级别不规范；治疗性内镜和治疗性介入操作的统计不准确，病案首页ICD-9手术名称不适用于临床需要和管理需求，缺乏符合临床医生使用习惯、分级合理的手术名称库，新技术名称的命名规则不规范。②成立质量提高工作小组。13名小组成员由医务处、病案室、信息中心及相关临床科室医生组成，其中高级职称8名，中级职称4名。③分析原因，确定要因。运用头脑风暴方法，采用鱼骨图工具，分析手术统计不准确的原因，制定调查问卷，对相关科室的医生进行问卷调查。最终发放问卷50份，收回50份。运用柏拉图工具和20/80法则确定影响手术统计准确性的主要因素（见表1）。④设定目标。通过建立标准化临床手术库和对消化内镜和DSA介入手术进行统计，提高手术统计的准确率。

1.2.2 执行阶段（D） 针对分析的主要原因制定对策：对于手术名称和手术分级不规范、不统一及ICD手术编码不符合临床医生实际需要的问题，采取整理制定《医院手术分级目录》的措施来解决，并设计手术名称和分级维护机制，在添加新手术名称时科主任进行审核，确保手术库名称和级别的规范，并确定长期专职人员全程跟踪；对于内科、外科内镜等治疗性手术操作及介入手术信息系统无法统计的问题，设计内镜报告单及介入手术名称格式，并关联内镜系统、介入手术系统和病案首页，解决医生漏填的问题；对于手术麻醉系统不能如实反映实际开展的手术量及信息系统存在的信息孤岛、关联度不高的问题，采取改造信息系统，更换医院手术名称库、设计电子病历手术资料和病案首页自动关联的措施来解决，使首页手术名称和级别固化后自动生成，减少人为操作造成漏填、误填的问题，统一手术名称和对应的级别，从而提高手术统计的准确性。

1.2.3 检查阶段（D） 对某时间段院内实施改进措施系统和未实施改进措施系统的手术量分别进行统计并进行比较。

1.2.4 总结阶段（A） 对实施措施的效果进行评价，并制定相关制度。总结不足，对本循环未解决的问题，由下一阶段继续解决。

1.3 统计学方法 运用医院内手术统计软件及SPSS 19.0统计学软件进行分析，采用χ2检验和秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 运用20/80法则（见表1）、柏拉图工具和鱼骨图确定影响手术统计准确性的主要因素 结果显示：影响手术统计准确性的主要因素是手术名称和手术分级不规范统一，ICD手术编码不符合临床医生实际需要，内外科内镜等治疗性手术操作和介入手术信息系统无法统计，手术麻醉系统不能如实反映实际开展的手术量以及信息系统之间关联度不高，对这些问题原因采取对应的措施。利用鱼骨图从环境、人员、方法和机制方面对影响手术统计准确性的因素进行了分析。其中环境是指手术统计所属内外部环境因素，人员是指造成手术统计不准确的人为因素，方法是指与手术统计相关的方式方法，机制是手术统计工作有序运行的相关影响因素。

表1 手术统计准确性主要影响因素 例(%)

2.2 改造前后治疗性内镜和治疗性介入操作统计填报率比较 改造前后治疗性内镜和治疗性介入操作统计填报率比较，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 改造前后治疗性内镜和治疗性介入操作统计填报率比较 例(%)

2.3 改造前后手术量进行秩和检验 统计Cochran-Mantel-Haenszel统计量，改造前后手术类别差异无统计学意义（P＞0.05），但是经过规范化的院内临床手术库，手术名称和级别统一，且由信息系统自动获取，实际反映开展手术数量以及级别，手术统计准确性提高。见表3。

表3 改造前后手术量比较

3 讨 论

PDCA循环是“统计质量控制之父”休哈特于1930年提出，1950年美国质量管理专家戴明博士再度完善并加以推广，是运用于持续改善产品质量的过程，是现代通用的质量控制模型[3]。PDCA循环质量管理经过近一个世纪发展，理论和实践均非常成熟，具有重要的指导意义。在本研究中运用PDCA方法有效解决医院管理中手术统计问题，从发现问题、找出原因、实施行动和质量控制等阶段都提供了行之有效的可实际解决问题的方法,切实提高了手术统计的准确性。

3.1 规范手术分级目录 手术数据统计是医院统计工作中的重要组成部分，然而院内现在使用的手术名称和手术分级标准不规范、不统一，在进行手术统计时对于同一术式有不同的名称、不同的分级，导致手术统计困难。而ICD手术编码又不符合临床医生实际需要，有些手术需要多个ICD手术编码表达，不能实际反映医院开展的手术数量。原卫生部于2011年发布了《手术分级目录(2011年版)(征求意见稿)》[4]，在此基础上，本研究制定出符合医院实情、符合医生使用习惯、利于手术管理规范化的《医院手术分级目录》，共涉及25个临床专业7544条手术及操作。规范手术名称和分级管理，既明确了手术医生手术范围，促进了手术质量提高，进一步促进医疗质量的提升[5]。

3.2 改造内镜和介入系统 近年来内科的内镜手术技术及治疗性介入操作广泛开展，占医院总手术量的13%左右，但内镜手术在通常并不记录在手术记录单里，相关信息也未与病案首页进行关联，若医生漏填后数据无法统计，也导致目前对治疗性内镜和治疗性介入操作的统计不准确。本研究采用设计内镜报告单手术名称格式，并对相关信息系统进行改造，将内镜系统和电子病历系统中的病案首页进行关联，数据自动迁移，彻底解决医生漏填、误填的问题，治疗性内镜和治疗性介入操作统计的准确性有了显著提高。

3.3 人员相关措施 在制定《医院手术分级目录》时广泛征集临床医生意见，使之更加符合临床医生使用习惯，并设计手术名称和分级维护机制，在添加新手术名称时科主任进行审核，确保手术库名称和级别的规范，对手术分级目录进行不断完善。指定长期专职人员对手术统计全程进行审核，及时监督和纠错，不断完善手术统计，使手术统计更加准确和规范。

本研究通过运用科学的PDCA质量管理工具，从多角度、多方面采取措施，规范了院内手术统计，可提高手术统计的准确性，为医院科学、精细化管理提供数据支持。