应用品管圈降低骨科住院患者DVT发生率的实践体会

洪 晔 褚友艾 许庆珍 尤 琦 刘 敏 夏 睿 吴 鸣

深静脉血栓形成（Deep Veilous Thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位的静脉，以下肢多见，如不及时处理，会导致严重并发症，威胁患者生命安全[1]。DVT 在骨科术后患者的发生率为40%～70%，创伤骨科患者DVT发生率高，并且不同部位创伤DVT发生率差异显著[2]。有文献报道，骨科术后未采取任何预防措施的DVT发生率为40%～65%[3]，因此，早识别、早诊断，以及有效的预防措施是降低DVT发生率、促进术后患者康复最有效的方法。我院骨科于2016年10月-2017年8月开展以“降低骨科住院患者DVT发生率”为主题的品管圈活动，取得了显著的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 成立品管圈（QCC）小组 2016年10月由护理部牵头，以自愿报名的方式成立QCC小组，圈员共13名，涉及医务处、护理部、康复科等多个科室，其中高级职称5名，中级职称5名，初级职称3名。

1.2 拟定活动计划 活动周期为40周。第1周：QCC理论培训；第2～3周：主题选定；第4～5周：活动计划拟定；第6～8周：现状把握；第9～15周：目标设定及解析；第16～17周：对策拟定；第18～37周：对策实施；第38周：效果确认；第39～40周：成果标准化，检讨改进。

1.3 设定衡量标准 以双下肢静脉B超为依据，DVT发生率=（监测期间发生DVT的例数/监测期间骨科住院病人总例数）×100%。

1.4 现状把握 通过全体圈员讨论制作“降低骨科住院患者DVT发生工作流程图”，重点主要在预防宣教及行为干预方面。设计并制定骨科患者查检表，查检了2016年骨科4167例出院患者，发生DVT 150例，其中创伤组78例，关节组62例，运动医学组6例，手足组4例，B超检查完善率80%，DVT发生率3.6%，绘制柏拉图，根据80/20原则，找出改善重点为：创伤组及关节组患者。

1.5 设定目标 根据目标设定公式[4]，目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值×改善重点×圈能力)=3.60%－(3.60%×13.3%×85%)=3.2%。

1.6 解析原因 全体圈员应用鱼骨图，从人、材料、环境、方法四个方面，对所有可能造成骨科关节组及创伤组住院患者DVT发生的原因进行查找，其次从查找的可能原因中找出要因。确定主要原因为：①患者因素：卧床制动、术后疼痛等，患者及其家属重视程度不够。②医护康方面：宣教流于形式，医患沟通不足；检查完善率较低，医护康知识结构欠缺。③管控因素：DVT评估单标准不统一，护理记录单格式限制，医护康对规范预防没有统一标准。针对要因，制定真因查检表，确定真因为：患者及家属重视程度不够，医护宣教流于形式，DVT评估单标准不统一，护理记录单格式限制，医护管理不够规范，没有统一标准。

1.7 对策拟定及实施 依据“5W2H”原则，针对真因进行讨论，找出解决问题的对策后逐条列出，依据80/20原则，确定对策群，根据PDCA循环的要求，进行对策实施，定期召开圈会监督实施的效果，评价效果后及时反馈。

1.7.1 提高患者及其家属对DVT的认知度 ①多方式、多途径宣教讲解，结合口头、书面、防治手册、多媒体课件、视频播放等方式向患者及其家属宣教，取得配合。②入院时即宣教，术前及术后当天每班次宣教，反复强化。③制定患者DVT认知度调查表，入院时评估，进行针对性宣教，术后第1天复评。④全员参与，相互协作。

1.7.2 组织专题培训，规范DVT风险评估 ①入院即进行双下肢B超及D-二聚体检查，采用Autar血栓风险评估量表进行评分。②≥11分时需动态评估，同时测量患者肢体周径，统一测量方法。③在护理部安排下，信息中心协助统一标准化模板。

1.7.3 患者的行为干预 ①改变不良生活习惯：劝导吸烟患者戒烟，避免穿紧身裤，避免久坐久站，多活动下肢。②卧位护理：可抬高下肢15°～30°。③物理预防：患者术后采用间歇性下肢气囊，足踝主动被动运动，直腿抬高等。

1.7.4 规范管理及延续随访指导 ①入院即完善检查。②制定个性化康复训练计划。③指导预防措施，确保达到预期效果。④出院当天复查B超，做好出院指导。⑤出院7天随访，询问患者的肿胀及出血情况，评估是否需要后续随访。

2 结 果

2.1 有形成果 品管圈活动后，2017年1月到7月骨科3531例出院患者，发生DVT 113例，其中创伤组42例，关节组54例，运动医学组14例，手足组3例，B超检查完善率98%，发生率为3.2%，绘制柏拉图，通过前后柏拉图对比，目标达成率100%，进步率11.1%。

2.2 无形成果 用自制评分表对每位圈员进行调查，内容包括个人解决问题能力、团队精神、积极性、责任心和QCC手法运用，每项分值1～6分，分别统计5项内容总分[5]，见表1。

表1 品管圈活动前后无形成果比较

3 讨 论

3.1 多学科联合在降低骨科住院患者DVT发生率实践中的重要性 本次品管圈活动，医护康全程共同协作完成。医务处及护理部主任参与DVT预防质量改进，对小组活动中的各种品管工具提供技术指导，提高了医护康人员对DVT预防的重视。医护康一体化管理，提高了团队合作精神，有效降低骨科住院患者DVT的发生率，促进患者的良好预后，具有重要的临床实践价值。

3.2 QCC活动可以降低骨科住院患者DVT发生率 品管圈活动主要通过PDCA循环改进和完善骨科住院患者DVT的预防管理，并建立规范的评估和预防对策。责任护士对每位患者进行入院、术前、术后的评估[6]，量身制定康复计划，提高DVT预防措施的落实率。

3.3 QCC活动可提高医护康人员的综合素质 品管圈活动能有效增强圈员自发解决问题的意识，提高圈员综合能力，同时也取得有形成果，提高个人成就感，促进医护康与患者关系和谐，提高患者满意度。