持续质量改进在手术标本管理中的应用

刘迎春 张 婷 马 林 宋慧文

手术标本是指在手术室内实施手术所取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等[1]。活体组织病理诊断是诊断疾病的金标准[2]。我院手术室在手术标本的处置、送检、标记、固定、交接、结果反馈等环节管理中，进行持续质量改进，保证了手术标本的安全，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2017年1月-6月和7月-12月手术标本送检的手术各500例，包括妇科、普外科、胸外科、心脏外科、神经外科、骨科等，按手术患者的住院号末号的奇、偶数进行随机分组，整理分析手术标本的质量管理。

1.2 统计汇总 根据《手术标本管理规范》制定《手术标本管理评分表》，组织手术室护士长、质控护士、专科组长、手术科室的住院总医生、病理科医生、护工组长成立质控小组对手术标本进行质量控制，并汇总分析，找出标本管理中的缺陷。

1.3 手术标本管理的标准 参照安徽省护理质量控制中心2015年印发的《安徽省五个专科护理质量评价指标》中的第四章《手术标本合格率》，检查手术标本质量。

1.4 手术标本存在的常见缺陷 ①书写不规范。②病理标本存放不规范。③病理标本送检申请单不规范。④病理标本送检流程不规范。⑤交接核查清点不严。⑥病理标本的管理不规范。⑦术中冰冻结果报告等待时间长。

1.5 方法

1.5.1 确定质量改进的项目 针对2017年1-6月份手术标本管理中的缺陷，汇总统计分析原因。

1.5.2 管理小组实施手术标本质控检查 质控护士为组长的管理小组，每周将检查结果统计反馈，张榜公布并发至科室群里，以警示。按科室规定进行处理，教育指导并进行改进。

1.5.3 组织学习培训 科内所有护士、手术医生和工勤人员均参加培训。手术室护士长负责科室护士的培训，不断关注、学习手术标本的新动态进展，及时更新培训，学习手术标本管理相关的法律知识。专科组长负责各专科手术医生的培训指导。质控护士负责手术室工勤人员的培训指导。培训内容为《手术标本的管理》《手术室标本管理制度》和《手术室病理标本送检流程》。

1.5.4 计划实施 ①术后普通病理标本管理：由洗手护士将切下的手术标本与手术医生核对后交给巡回护士，核对正确后装入贴好标签的标本袋中，30 min内用不少于标本体积5～10倍的10%福尔马林溶液固定，以防变性。按标本柜外的科室标识将标本存放于相应的4℃标本柜内。每天固定送检时间，科室建立《术中快速冰冻标本登记本》和《术后普通病理标本》，《术后普通病理标本》备有两本登记本，隔天使用，防止登记本随标本送检时漏登记。传染性的标本（如乙肝、HIV等）在标本袋上贴感染标志，防止交叉感染，相关人员做好防护。②术中快速冰冻标本管理：手术标本切除后，应立即干燥送检，根据需要做特殊标记，由洗手护士交巡回护士，贴好手术前打印好的条形码标签，并注明手术间号，以便与病理科间的沟通交流，再交由专职人员用手术室专用的“术中冰冻”箱送至病理科。冰冻报告结果单专人查看核对后由相应的巡回护士交给主刀医师查看。阳性感染患者，在手术标本袋外注明，并粘贴红色标贴，提醒工作人员做好防护。制作“术中冰冻”字样的标牌提醒。③焚烧标本的管理：焚烧截肢、烈性传染病、不需保留病理诊断的标本，但具有烈性传染病的手术标本要采取隔离措施(双层黄色垃圾袋密封包扎)，由值班护士联系并送至焚烧炉。核对登记签字交接，进行焚烧处理。④特殊标本的管理：胸、腹水、冲洗液、脓液培养等标本，术后及时送检；同一患者多个标本应分装，并严格按规定内容逐项填写标注清楚；体积小的标本放在标本专用盒内，不可随意乱放并应立即告知巡回护士具体名称贴小标签，以免丢失[3]，手术标本送检前应保持原形，请勿自行剖开；漂浮的病理标本，如肺脏标本固定时要在上面覆盖一层脱脂棉纱布，防止表面干燥，还可以促进固定液渗入[4～5]。

1.5.5 标本的信息化管理 运用信息化手段管理手术标本，确保安全和高效[6]。

1.5.6 配置《手术间提醒本》 《手术间提醒本》内有手术标本的管理制度、送检流程、相关法规等，并由质控护士及时更新。制定并学习演练《标本丢失的应急预案》。

1.5.7 质量改进 ①发现问题。②结果反馈。③整改措施。④书写质量改进报告。

1.6 观察指标 依照《手术标本合格率》，比较质量改进前后的合格率（书写、标本存放、病理标本送检流程规范，标本交接核查严格等）。

1.7 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2017年7月-2017年12月对手术标本进行持续质量改进，取得了满意的效果。见表1。

表1 持续质量改进前后手术标本管理合格情况比较

3 讨 论

手术中切取的活体病理标本对患者的疾病诊断、治疗及预后等均有着重大意义，手术标本的病理诊断结果是确定进一步治疗方案的重要依据，手术标本管理也是手术室护理管理工作中的一项重要内容，因此手术室要进行手术标本的持续质量改进，从而确保手术标本的安全和工作质量。

临床工作中，我们对手术标本质量进行分类检查管理（按术中快速冰冻标本、术后普通病理标本、焚烧标本、特殊标本进行分类），每周五晨会质量反馈并提出整改意见和有效措施，确保标本的安全和管理工作质量；利用信息化对手术标本进行无缝隙交接管理，把控节点，有效缩短了时间；实施标本的持续质量改进，人员的工作学习和解决问题的能力，管理质量得到不断提升。