床旁超声测量视神经鞘直径在颅高压诊治中的应用价值

张 霖 陈 剑 黄 斌 陶晓根

脑水肿、颅内压增高是ICU较常见的一种危重症，颅内压迅速增高可导致脑疝，致死率高，严重威胁人们的生活与健康。颅内压监测是早期诊断、判断手术时机、指导临床药物治疗、判断和改善预后的重要手段[1]。近年来国内外学者报道用床旁B超检查视神经鞘直径可以评估颅内压水平，是一种安全无创、简单易行判断颅内压的方法[2]。但是颅内压增高时视神经鞘的临界值及颅内压变化与ONSD变化的相关性仍存在争议。本文通过研究颅脑损伤患者有创颅内压监测与床旁超声测量ONSD之间关系探讨床旁超声在颅高压诊治中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年6月间本医院ICU收治的颅脑损伤患者80例。①纳入标准：患者年龄≥18岁；MRI或CT示存在脑出血、颅内占位、颅脑创伤、脑积水等颅内病变，且GCS评分＜8分；入住ICU期间均使用机械通气治疗及丙泊酚或咪达唑仑进行镇静；入住ICU时均已行手术治疗且放置有创颅内压检测。②排除标准：年龄＜18岁，既往有青光眼、白内障、眼球摘除术后等眼部疾患病史患者除外。

1.2 ONSD监测方法 使用超声诊断仪，10L线阵探头，频率9 MHz。所有患者在入住ICU当时行ONSD检查。受检者平卧，头保持正中位，闭合双眼，双眼用硅胶膜保护。床边用9 MHz超声探头检查；经眼眶眼球横径(长轴)检查视乳头后3 mm处ONSD范围；每眼检查3次，记录每眼平均值，并计算全部受检者平均值，标准差。

1.3 ICP检测方法 全部患者放置ICP监护仪探头，于同时间点ONSD检测后，同时监测颅内压并记录。ICP＞20 mmHg认为异常。

1.4 治疗情况 所有颅脑损伤患者入院后立即进行生命体征监测，观察神志瞳孔变化，予以吸氧，止血，脱水，气管插管或切开，营养支持对症处理。其中脱水治疗采用甘露醇（0.5～1.0 g/kg），输注过程大于20 min。在治疗过程，如病情变化需手术治疗，术后继续监测视神经鞘直径和颅内压变化。

1.5 观察指标 患者的年龄、性别、BMI指数、平均动脉压、甘露醇使用前后ICP数据、甘露醇使用前后超声ONSD数据、预后评估（GOS评分）被记录。

1.6 统计学方法 使用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量数据采取均数±标准差（±s s）表示，采用t检验比较两组之间差异，ICP与ONSD之间相关性采用Pearson相关性分析，并使用Roc曲线探寻ONSD评价ICP增高的最佳阈值，并计算在此阈值下敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值，以t检验比较两组甘露醇输注前后ICP、ONSD的变化，以t检验比较两组ONSD和预后GOS评分差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况及超声检查 本研究共纳入20例健康对照组及80例患者，根据ICP情况将患者分为两组：ICP增高组40例（ICP＞20 mmHg），ICP正常40例（ICP≤20 mmHg），两组之间年龄、性别、BMI指数、平均动脉压之间差异无统计学意义。ICP增高组ONSD显著高于ICP正常组及对照组（P＜0.05），ICP正常组ONSD和对照组ONSD之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 颅脑病变患者和对照组一般情况及超声、ICP资料

2.2 ONSD与ICP之间关系 ONSD与ICP之间存在正相关关系（r=0.881，P=0.000），随着ICP的增加，ONSD明显增加，见图1。

2.3 利用ONSD判断ICP增高的ROC曲线 ONSD诊断颅内压增高的AUC为0.929，95%可信区间（0.878，0.980），说明判断较为准确，见图2。以ONSD≥5.05 mm判断ICP增高效果最佳，约登指数为0.65，此时敏感度为77.5%，特异度为87.5%，阳性预测值86.1%，阴性预测值79.5%。

注：图1：ONSD与ICP关系；图2：利用ONSD判断ICP增高的ROC曲线。实线：ROC曲线；虚线：对角参考线。

2.4 甘露醇使用前后ICP及ONSD的变化 甘露醇使用后ICP及ONSD均发生下降，ICP均数由（48.28±2.87）mmHg下降为（25.6±1.37）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）；ONSD均数由（5.85±0.12）mm下降为（5.38±0.08）mm，差异有统计学意义（P＜0.05），见图3。

注：图3：甘露醇使用前后ICP及ONSD变化。

2.5 超声检查ONSD对预后的预测价值 预后不佳组（GOS 1～3分）ONSD的均值为（5.51±0.12）mm，预后良好组（GOS 4～5分）ONSD的均值为（4.57±0.09）mm，预后不佳组ONSD明显高于预后良好组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

颅内高压是ICU常见的病理综合症，若不及时发现和处理会导致脑血流量和脑灌注压发生变化，出现不可逆脑缺血缺氧及脑疝，病死率极高。受颅高压患者意识丧失、气管插管或者是镇静的影响，通过临床体格检查往往不能准确迅速的判断患者是否伴有颅内高压，因此必须借助特殊检测仪器。随着影像学技术的发展，CT、MRI等已成为评估患者颅内压水平的常规辅助检查手段，但是行影像学检查往往需要搬动病人，而重症病人搬运风险极高，且影像学结果判读个人主观性强[3]。目前床旁B超由于其简单易行、可重复性高等优点在ICU得到越来越多的应用，近年来国内外文献均有通过超声检测ONSD值以评估颅内压增高的报道[1]，超声可在抢救病人的同时进行检查而且检查时间短，可快捷有效的筛查颅内压增高患者。目前国内对于超声检查视神经鞘直径监测颅内压的研究较少，本研究发现ONSD直径与有创ICP监测具有正相关，ICP增高者ONSD显著高于ICP正常者，结果表明通过超声测量ONSD预测ICP增高具有较高的灵敏度和特异度，且ONSD监测对预后有预测作用，ONSD明显升高者预后较差。

视神经是属于中枢神经系统的一部分，眶内段视神经外由视神经鞘包绕。视神经鞘由软脑膜、硬脑膜及蛛网膜三层脑膜结构延伸而成。视神经和视神经鞘之间的蛛网膜下隙是球后一段不均质的、多腔室的系统，内含约0.1 mL脑脊液。当ICP增高时，脑脊液流向视神经周围的蛛网膜下隙，从而使包绕视神经周围的间隙扩张，这导致了硬脑膜扩张及视神经鞘直径增加，这种扩张在球后3 mm处最为明显，因此测量视神经鞘直径可反应ICP的变化。对于超声测量ONSD的正常值及反映颅内压增高的阈值目前尚无统一标准，且这项技术在不同地域、不同种族间是否存在差异并不明确。国外文献[4]报道的ONSD正常成人均值为（5.4±0.6） mm，常用ONSD＞6 mm作为判断颅内压增高的标准，针对国内人群，郑媛媛等[5]发现ONSD判断颅高压的临界值为5.0 mm。本实验对照组健康人群的平均ONSD为4.3 mm，当ONSD≥5.05 mm作为判断颅内压增高的临界值时，特异度和敏感度最高，与之前研究结果基本一致，但是根据本研究做出的ICP和ONSD的散点图可知，ONSD并非随着ICP的增加而无限制增大，当ICP大于5 mmHg时ONSD增长幅度明显变小，因此ONSD可以反映ICP增高但不能准确反映其增高程度。

目前关于颅内压增高使用渗透疗法后ONSD变化的研究较少。本实验研究了甘露醇注射前后脑脊液压力、ONSD的变化及其相互之间的关系。用甘露醇后随着ICP的下降ONSD也发生下降，因此可通过B超监测视神经鞘直径评估渗透疗法降低颅压的效果，从而指导甘露醇剂量的调整。本研究同时发现使用甘露醇渗透疗法后部分颅内压恢复正常，但ONSD恢复滞后，可能与周围神经的弹性及视神经的球状区域和视神经后部分持续肿胀相关[6]。

综上所述，超声测量视神经鞘直径是一种无创性、操作方便、简单易学、可重复性高的判断是否存在高颅压的方法，有助于医生提高对颅内压增高患者的病情变化判断，快速做出诊断以及指导渗透疗法的调整；但目前对于ONSD判断高颅压的国内研究样本较少，因此是否能替代传统的脑室内测压仍需要进一步研究。