甲字提毒粉药条换药法配合切开对口引流术治疗后位马蹄形肛瘘78例

张 祎 董 毅* 宋长满

（大连大学新华医院肛肠科，辽宁 大连 116021）

马蹄形肛瘘是肛肠外科常见疑难病之一。后位马蹄形肛瘘属于复杂性肛瘘，瘘道向肛门两侧呈环状走行形似马蹄，故称为马蹄形肛瘘[1]。典型的马蹄形肛痿，位置在肛提肌以下，其起源虽然来自肛门6点位感染的肛隐窝，但是瘘道往往向头侧深部蔓延置肛门后深间隙，炎症呈环形向两侧坐骨直肠窝蔓延，形成马蹄形。肛门后深间隙的解剖特点及马蹄形肛瘘的病理解剖限制了这一区域的术后切口愈合效果，肛门后深间隙本身就是一个较难识别及暴露的区域。同样因为肛门后深间隙的特殊解剖学结构，导致了术后的后正中切口的愈合也是困难的，经常会出现术后切口假性愈合，导致残腔出现或形成脓肿[2]。2011年11月至2017年10月，我们用甲字提毒粉药条脱管法配合切开对口引流术（Hanley手术）治疗后位马蹄形肛瘘78例收到满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准：参照肛瘘临床诊治指南（2006版）[3]拟定，①反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热；②局部检查视诊见肛周单侧或两侧有两个以上的外口，触诊可扪及外口之间有条索状物相连并延伸至截石位6点，肛管直肠环后半圈多变硬失去弹性，外口表面凹凸不平，有不同程度的肉芽增生和少量脓性分泌物外溢；③使用探针或，亚甲蓝瘘管染色或肛周MRI、X线瘘道造影、直肠腔内超声等特殊检查证实，瘘管主管在肛提肌以上环形或半环形围绕肛管，内口在截石位6点。

1.2 纳入病例标准：①内口在截石位6点的后马蹄形肛瘘者；②不合并有其他类型的肛周疾病（如肛瘘、混合痔嵌顿、炎性外痔、骶尾部囊肿、骶髂部结核、肛门直肠肿瘤等）③心、肝、肾功能正常且不合并有糖尿病、高血压等慢性疾病者；④孕妇或哺乳期妇女除外，⑤年龄在18～70岁。

1.3 病例分组：本研究经我院伦理委员会批准，所有患者全部签署知情同意书。将符合诊断标准及纳入病例标准的78例住院病例，以密封信封进行随机分层抽样，分为治疗组和对照组。治疗组39例，男21例，女18例；年龄21～67岁，平均（43.1±17.1）岁；病程1.5～9年，平均（3.6±3.2）年；外口2～4个，平均（2.5±0.5）个，单侧24例，双侧15例。对照组39例，男20例，女19例；年龄24～66岁，平均（42.4±13.5）岁；病程1.0～10年，平均（4.9±3.1）年；外口2～5个，平均（2.6±0.4）个、单侧26例，双测13例。两组年龄、性别构成、职业、病程等资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法。治疗组（中药甲字提毒粉药条换药配合Hanley术组）：①患者腰硬膜外麻醉后取膀胱截石位，常规碘伏消毒、铺巾，碘伏消毒肛管直肠下段，采用视、触、牵拉、亚甲蓝染色及探针等方法结合术前辅助检查确定内口位置和瘘管走行，在内口周围作一内窄外宽的切口，切口深至切断6点内括约肌，切开肛门后间隙；②处理脓腔、瘘管和外口：同时在支管外口作一放射状切口，两切口之间做对口引流，刮勺搔刮脓腔、瘘管，清除瘢痕组织，瘘管不切开，用刮勺搔刮瘘管内坏死组织及肉芽等瘘管壁，然后以双氧水和生理盐水冲洗脓腔和瘘管，③甲字提毒粉的制备，取什净轻粉31.25 g、京红粉31.25 g、朱砂9.38 g、血竭12.5 g、琥珀9.38 g、冰片6.25 g、麝香1.56 g，以上七味药，分别研磨至极细粉，再混合配研成极细粉，混合均匀，过筛，将研磨后的药粉均匀置入凡士林纱布条即可备用，术中根据瘘管的长短和大小将甲字提毒粉纱条剪成所需要的大小和长短，然后外层包裹单层的凡士林纱条，纱条的两端以7号丝线结扎固定即为甲字提毒粉药条，手术时以甲字提毒粉药条从肛瘘外口或后正中切口旁塞入瘘管和脓腔，药条两端及7号丝线头分别显露于外口外和后正中切口旁，以便术后换药时更换药条，注意药条避免接触周围皮肤或切口内组织，内口药条一般与后正中切口旁平齐为宜，外盖无菌纱布保护皮肤和切口创面组织；④查无活动性出血，以无菌纱布填塞后正中切口和后正中旁药条端，局部加压包扎。⑤术后24 h更换甲字提毒粉药条。换药时将外口端暴露的药条和7号丝线与用于更换的甲字提毒粉药条和7号丝线端端连接，以达克罗宁胶浆润滑后，以止血钳缓慢地从后正中切口旁或外口牵拉，随着旧药条的拉出将新药条拉入瘘管和脓腔，其余切口以碘伏消毒后以无菌纱布包扎。同法每24 h换药一次至临床愈合。对照组：①、②步同治疗组，6点肛门外括约肌深部及耻骨直肠肌的高危瘘管予以挂线治疗。③将凡士林纱条从外口或后正中切口塞人瘘管和脓腔，④术区充分止血，以凡士林纱条填塞后正中切口，无菌纱布加压包扎。⑤术后24 h更换凡士林纱条，术后每日以凡士林纱条换药至临床愈合。

1.4.2 疗效判定：观察两组病例术后情况并进行评分。观察指标包括：术后症状、体征、并发症情况；两组病例内、外口愈合时间。评分标准参照中医症状记分法拟定[4]。见表l。

术后换药安全监测：每月定期监测肝、肾功能，密切观察毒，不良反应。

疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》拟定[4]，临床观察时限为10周，出院后随访6～24个月。①临床治愈：临床症状消失。外口闭合，肛门镜下见手术切口完全愈合，随访半年不复发，②显效：临床症状明显减轻，外口愈合，肛门镜下见手术切口基本愈合，10周以上继续换药能完全愈合；③好转：临床症状减轻、外口愈合，肛门镜下见手术切口不完全愈合，10周以上继续换药仍不能完全愈合；④无效：临床症状无改善，外口和内口经换药均不愈合。

表1 术后症状、体征、并发症评分标准[4]

1.5 统计学方法：应用SPSS17.0软件进行统计分析，计量数据以（）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较：治疗组39例，临床治愈36例（92.31%），显效l例（2.56%），有效l例（2.56%），无效1例（2.56%），总有效38例（97.44%）；对照组39例，临床治愈30例（76.92%），显效2例（5.13%），有效2例（5.13%），无效5例（12.82%），总有效34例（87.18%），治疗组的临床治愈率优于对照组，差异有显著性意义（P＜0.05）。

2.2 治疗组与对照组术后疼痛、瘙痒不适症状评分比较：对照组患者39例，疼痛评分（3.01±0.56），瘙痒评分（2.90±0.21）。治疗组患者39例，疼痛评分（3.19±0.59），瘙痒评分（3.05±0.24）。治疗组与对照组患者在术后疼痛与瘙痒不适症状评分对比无显著差异性（P＞0.05）。

2.3 内外口愈合时间及安全性比较：治疗组外口愈合时间平均（14.54±2.1）d，内口愈合时间平均（21.02±4.51）d，平均住院天数（16.62±2.3）d。对照组外口愈合时间平均（15.14±2.6）d，内口愈合时间平均（26.02±6.91）d，平均住院天数（22.03±3.6）d。内口愈合时间及平均住院天数治疗组较对照组短，差异有显著性意义（P＜0.05）。

两组病例未见肝肾功能损伤或不良反应。

3 讨 论

此项研究的结果表明Hanley手术结合甲字提毒粉中药纱条换药相比较于单纯改良Hanley手术，在临床治愈率、术后切口愈合时间上具有明显优势。虽然改良 Hanley术式在治疗后马蹄形肛瘘时具有肛门功能损伤小、复发率低、愈合时间短等优点，但是仅仅解决了“内口存在”的难题。不可否认在临床工作中经常会遇到多次手术不愈合、瘘管走行更为复杂的肛瘘患者。对于这类患者彻底清除感染源是治疗成功与否的关键。甲字提毒粉中药纱条换药结合 Hanley手术的方法为难治性肛瘘的治疗提供了新的思路和方法。在本项研究中治疗组在保留 Hanley术式优点的同时还具有中药甲字提毒粉纱条换药的3个特点：①甲字提毒粉可均匀渗入到脓腔、瘘管及其支管及毛细分支，发挥祛腐、提脓、拔管、生肌的作用，从而彻底清楚术后创面的残余感染灶、坏死组织，最大程度的清除残余侧支瘘管、盲腔；②药条质地柔软，可与创面充分接触，非常利于充分引流；③中药纱条外裹凡士林纱条，即可达到缓释药效目的，结合达克罗宁胶浆外用可有效减轻换药疼痛。

肛瘘是临床常见的肛门直肠疾病之一，在我国肛瘘患者约占肛肠病发病人数的1.67%～3.6%，国外为8%～25%，而且以20～40岁青壮年为主[5]。由于后深间隙等解剖结构的存在决定了马蹄形肛瘘具有位置高，管道弯曲、复杂，常有支管、深部存在死腔等特点。但是后位马蹄形肛瘘和其他类型肛瘘一样也是由肛腺感染所引起的，它的内口总是位于膀胱截石位6点肛窦附近，这是肛腺感染所决定的[6]。由于马蹄形肛瘘的局部解剖的特殊性导致治愈率低、复发率高、肛门功能易受损伤。要提高治愈率、降低复发率，就要尽可能切除范围大，进而影响肛门功能。为了保护肛门功能和避免肛门畸形，则不能完全切除病灶，导致复发率升高。找到正确的肛瘘内口及准确的找出瘘管所波及的病变走形范围及其与肛门括约肌复合体之间的关系并彻底的清除肛瘘内口和肛瘘管是成功治疗肛瘘的关键[7]。目前国内也大多采用切开挂线对口引流法治疗后马蹄形肛瘘，吴至久等[8]观察60例后马蹄形肛瘘术后愈合情况，结果显示该手术可以更好的保护肛门限制功能；缪俊[9]采用主管切开挂线、侧管对口引流法治疗复杂性肛瘘，结果52例患者全部治愈，肛门限制功能良好，随访6～24个月，均未见复发。张理顺[10]采用切开挂线对口引流治疗高位后马蹄形肛瘘80例，得出结论术后恢复快，疼痛程度轻，肛门功能保护良好。贾丽[11]等对传统Hanley手术进行改良，以放射状切开挂线对口引流术治疗高位后马蹄形肛瘘患者91例，一次手术治愈率达到97%。刘连成[12]等以切开挂线联合改良造袋术治疗马蹄形肛瘘103例，其中治愈率达95.1%。以上文献中的手术均是对传统Hanley手术的改良，全都可以称为改良Hanley手术，但是由于肛门周围解剖结构的特殊性，仍然有很多患者肛瘘复发或治疗无效。中药甲字提毒粉纱条换药结合Hanley手术是在西医手术基础之上结合了中药的优点，中西医相互结合，相互弥补，共同作用，进而达到了更好的治疗目的。

现代研究表明，甲字提毒粉含朱砂、什净轻粉、京红粉、血竭、琥珀、冰片、麝香等七位中药材，具有化腐提毒，生肌长肉，消肿止痛等功效[13]。此药目前是北京中医医院常用必备外用药之一。对于本药的配置，强调必须将诸药研为细末，越细越好。甲子提毒粉药条的使用对于充分发挥药性极为有利。中医学所谓的“提毒”，包含西医所说的控制感染、抑制或杀灭细菌的作用，还包括化腐作用，对于炎症性腐烂组织能够液化清除，而对正常组织和新生的上皮组织却无损害。使用此药可以使突出表面的水肿肉芽组织液化，创面变平，易于愈合。其中朱砂的化学成分含粗制氧化汞，另含少量硫酸汞。药理学研究显示，朱砂可有效杀灭金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、乙型溶血性链球菌，效力比石碳酸高100倍。实验表明甲字提毒粉中所含的通经活血的药物，可促进和改善创面微循环、止痛，减少微血栓，增加创面血供，有利于创面愈合。由于上述作用，此药对于慢性疮买的愈合极为有利。肛瘘为多种细菌长期、慢性、反复感染，导致局部瘢痕增生，导致供血差。甲字提毒粉在杀菌同时，改善微循环促进创面愈合。综合比较治疗组和对照组，发现治疗组患者的术后切口愈合时间明显减少。Hanley手术解决了马蹄形肛瘘“内口存在”的治疗难题；中药甲字提毒粉换药解决了术后“瘘道引流不畅”的难题。两种方法相互配合、优势互补，因此取得了满意疗效。

综上所述，Hanley手术结合中药甲字提毒粉纱条换药治疗后位马蹄形肛瘘的临床效果显著，且术后恢复快、复发率低，且本项研究中的治疗组手术方法并未将6点肛门外括约肌深部及耻骨直肠肌等关键性的肛门限制功能的肌肉挂线切断，因此最大限度的保护了肛门的限制功能，临床上值得推广。当然由于早期条件限制，并未进行肛门直肠测压等肛门功能的评估，日后可积累肛门直肠测压等数据以进一步研究。中药甲字提毒粉在肛肠外科的应用目前仅在少数几家医院得到使用，应进行积极推广，进行多中心研究，以期总结具有临床指导意义的经验及教训。