小儿髋部加压锁定板治疗儿童股骨粗隆部骨折的效果

钱驭涛 杨征 高雷 郭源

[摘要] 目的 觀察股骨近端外侧切开复位小儿髋部加压锁定板（LCP PHP）内固定治疗小儿股骨粗隆部骨折的临床效果。 方法 选取2010年8月～2016年3月北京积水潭医院使用LCP PHP钢板治疗的26例股骨粗隆部骨折患儿作为研究对象，观察指标包括使用Beaty标准影像学评估法评估影像学资料，骨折骨性愈合时间，并发症发生情况，髋关节功能按Sanders标准评定。 结果 共16例患儿获得满意随访，平均随访时间10[7.25，13.75]个月，16例患儿术后影像学资料评估全部为满意，14例患儿经过X线摄片提示骨折正常骨性愈合，平均骨性愈合时间为11[7.75，16.00]周，随访中未见并发症发生，1例股骨粗隆下骨折合并多发骨折患儿因骨折延迟愈合出现内固定断裂，后期采用肱骨近端外侧钢板（Philos系统）内固定治疗获得骨性愈合，1例股骨粗隆间骨折因愈合不良导致内固定失效，出现髋内翻，16例患儿髋关节功能评定12例优，3例良，1例中，其中11例单纯股骨粗隆间或粗隆下骨折髋关节功能评定均为优。 结论 LCP PHP内固定系统治疗儿童股骨粗隆部骨折，术后内固定稳定，骨折愈合快，术后并发症少，可适当缩短外固定佩戴时间，便于早期功能锻炼恢复髋关节功能，临床应用价值大。

[关键词] 儿童；髋部；股骨粗隆间；股骨粗隆下；骨折；治疗效果

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（c）-0072-06

Effect of locking compression paediatric hip plate applicated in the treatment of femoral inter and subtrochanteric fractures in children

QIAN Yutao YANG Zheng GAO Lei GUO Yuan

Department of Pediatric Orthopaedics， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of the lateral reduction of proximal femur and internal fixation with locking compression paediatric hip plate （LCP PHP） for the treatment of femoral inter and subtrochanteric fractures in children. Methods There were 26 cases of femoral inter and subtrochanteric fracture treated with LCP PHP plate in Beijing Jishuitan Hospital from August 2010 to March 2016 were selected as study object. Beaty standard imaging evaluation methods were used for evaluation of imaging data， fracture healing time and complications were recorded， and hip function was evaluated according to Sanders standard. Results A total of 16 patients were followed up satisfactorily with an average follow-up time of 10 （7.25， 13.75） months. All the 16 patients were satisfied with the postoperative imaging data. 14 patients had normal bone healing through X-ray examination results. The average healing time was 11（7.75， 16.00） weeks. No complications occurred during follow-up. One patient with femoral subtrochanteric fracture combined with multiple fractures had internal fixation fracture due to delayed union of fracture， and the proximal humerus lateral plate （Philos system） internal fixation was used laterally to obtain bone healing. One patient of intertrochanteric fracture due to poor healing lead to failure of internal fixation， leading to coxa varus. About hip function， 12 cases were excellent， 3 were good， and 1 was middle of the 16 cases； among the 16 cases， 11 cases of intertrochanteric or simple subtrochanteric fracture were all excellent in hip joint function. Conclusion LCP PHP internal fixation system is used to treat the femoral inter and subtrochanteric fractures in children. The postoperative internal fixation is stable， the fracture healing is fast， and the postoperative complications are less. It can shorten the time of external fixation and facilitate the early functional exercise to restore the hip function， with high clinical value.

[Key words] Children； Hip； Intertrochanteric； Subtrochanteric； Fracture； Treatment effect

儿童股骨粗隆部骨折较为少见，属于高能量损伤，均需复位固定治疗，以往采取保守或手术治疗，但治疗后下肢短缩、髋内翻、骨折不愈合等并发症的发生仍不可避免[1]。股骨近端外侧切开复位小儿髋部加压锁定板（locking compression paediatric hip plate，LCP PHP）内固定治疗为近年来新兴的治疗方法[2]，北京积水潭医院（以下简称“我院”）自2010年8月～2016年3月使用LCP PHP钢板治疗儿童股骨粗隆部骨折26例，16例患者完成观察随访，随访患者治疗效果满意，现对该类患者进行总结分析，为提高今后儿童股骨粗隆部骨折的疗效提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究观察我院2010年8月～2016年3月收治并使用LCP PHP内固定系统治疗的儿童股骨粗隆部骨折26例。所有患儿手术顺利未见短期并发症发生，其中10例因不同原因后期不同程度失访，余下16例患儿完成手术治疗并按随访时间点完成术后随访。16例患儿资料汇报如下：男7例，女9例；平均年龄60[37.5，73.5]个月；左侧4例，右侧12例；其中交通伤12例（多发骨折3例、病理性骨折2例），摔伤2例，坠落伤2例。股骨粗隆下骨折10例，粗隆间骨折6例。股骨粗隆下骨折分型依据Seinsheimer分型[1-3]，完成随访的10例患儿中ⅡA型2例，ⅡB型4例，ⅡC型1例，ⅢA型3例。股骨粗隆间骨折按改良Evans-Jensen分型[4-7]，完成隨访的6例患儿中：Ⅱ型3例，Ⅴ型1例，R型2例。

1.2 方法

1.2.1手术步骤 术前常规化验检查，视病情严重程度行急诊或限期手术；多发骨折特别是其他肢体存在开放性外伤需急诊处理者，可先行外伤处理并同时或延期行粗隆部位骨折复位固定手术。手术操作要点：麻醉后患儿取平卧位于透光手术床上，患侧臀部垫高，以大转子为起点，采用股骨近端外侧切口，纵行切开部分阔筋膜，可于股外侧肌后侧或中央分离股外侧肌后显露股骨近端，视骨折复位难易程度及稳定性选择骨膜外或骨膜下复位。使用剥离器辅助复位，位置满意后以克氏针先行将骨折断端临时固定，此方法仅限于骨折断端为两部分的骨折类型（横断或螺旋形），如骨折断端为三部分或四部分骨折（含蝶型骨折块）则无法通过克氏针临时固定维持骨折端的稳定，可使用克氏针临时把持股骨粗隆骨折近端。将PHP钢板经切口及骨膜外或骨膜下方插入，使钢板尽量紧贴股骨近端外形，再次C臂证实位置满意后，通过钢板近端钉孔向股骨颈内植入螺钉2～3枚，置入螺钉前应确认股骨近端前倾角，务必使螺钉整体位于股骨颈内，螺钉尖不应超过股骨头骨骺线。C臂机透视下确认钢板远端与股骨纵轴平行，使用空心套筒及软组织推开器，将套筒置入钢板螺孔处，钻孔后螺钉固定钢板及远侧股骨，在骨折远端共固定螺钉2～3枚。拆除临时固定之克氏针。透视下证实骨折复位满意，股骨颈前倾角恢复。冲洗切口，逐层缝合。

1.2.2 术后处理 术后72 h内常规预防性应用抗生素，视术中骨折固定稳定程度辅以单髋人字石膏或支具保护，术后4～6周复查X线提示骨痂形成后拆除外固定床上活动，2～3个月复查提示基本愈合后开始扶拐部分负重活动，3个月后绝大多数骨折完全愈合，患儿过渡到完全负重，功能锻炼2～3个月后，待患儿行走完全恢复正常，结合患儿骨折愈合情况以及家长时间调剂情况等，于术后半年拆除内固定，拆除内固定后3～4周床上活动，4周后复查X线如提示螺钉孔消失，则骨折愈合，恢复行走功能。

1.3 观察指标

1.3.1 影像学评定 根据Beaty[2，8-10]影像学标准评定患儿早期（4周）疗效。满意：<8岁患儿患肢缩短≤2 cm，无延长，冠状面成角≤15°及矢状面成角≤20°；≥8岁患儿缩短≤1.5 cm，无延长，冠状面成角≤5°及矢状面成角≤10°。超过上述标准则为不满意。

1.3.2 髋关节功能评价 按Sanders[2-3，9，13]评分标准评定髋关节功能，总分60分，疼痛、行走、功能、运动与肌力、日常活动、X线片评估各占10分。优：55～60分；良：45～<55分；中：35～<45分；差：<35分。

2 结果

研究中16例骨折患儿获得较满意随访，平均随访时间10[7.25，13.75]个月。所有患儿切口均一期愈合，14例患儿经过X线摄片提示骨折均骨性愈合，平均愈合时间为11[7.75，16.00]周，随访中未发现有股骨头骺早闭、股骨头缺血性坏死、感染等并发症发生，1例股骨粗隆间骨折因愈合不良导致内固定失效，出现髋内翻，另1例因骨折延迟愈合出现内固定断裂，后期采用肱骨近端外侧钢板（Philos系统）内固定治疗获得骨性愈合。2例病理性骨折患儿在初次手术后均获得满意愈合，后期因再次骨折或负重导致股骨畸形而再次手术。16例患儿影像学资料使用Beaty标准影像学评估，全部为满意。髋关节功能按Sanders标准评定，本组治疗结果12例优，3例良，1例中。其中11例单纯股骨粗隆间或粗隆下骨折髋关节功能评定均为优。图1～4为典型病例手术前后影像学资料。

3 讨论

股骨粗隆部骨折属于髋部骨折的一种类型，一般包括股骨粗隆间骨折和股骨粗隆下骨折。股骨粗隆间骨折定义为股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折。多见于老年人；粗隆下骨折在儿童一般是指发生在小粗隆远端3 cm或股骨近侧1/4区域内的骨折，本次研究使用Pombo等[13]推荐的百分率标准，即（骨折线到小转子的距离/股骨全长）×100%，如果比率小于10%，骨折可以定义为粗隆下骨折。由于儿童个体差异，同年龄儿童股骨长度差异极大，以小粗隆远端固定长度来定义是否为股骨粗隆下骨折似有不妥，故本研究更倾向于采用Pombo等[13]的标准。

股骨粗隆部骨折是儿童罕见的损伤，占所有儿科骨折数的<1%，从早期的保守牵引外固定治疗至切开复位内固定治疗，直至近年来开展的弹性髓内针内固定治疗，无论治疗方法如何，都必须强调儿童髋部骨折伴随着潜在的并发症如股骨头缺血坏死、髋内翻、骺早闭、骨折后肢体不等长和骨折不愈合等[2，4-5，9-10，13，15-16]，这些并发症均会导致严重的不良后果，同时由于骨骼生长发育的需求，手术要求不能损伤股骨头及大粗隆的骺板，且需要尽可能恢复股骨近端正常前倾角，因而对复位时对位对线的精准及旋转移位的纠正、内固定材料放置的位置要求很高[2-4，10，15-16]。

小儿股骨粗隆部骨折治疗应注意避免的并发症包括：①股骨头缺血性坏死：发生率15%～43%[4-5，11，16]，骨坏死的风险直接受初始创伤和移位程度以及患者年龄的影响，而不由治疗类型决定，但是骨折移位的纠正对于缺血坏死的防治其意义仍需要进一步研究；②髋内翻：发生率为10%～30%，可能原因有骨折复位时髋内翻未纠正、复位后移位、骨折延迟愈合或骨不连、股骨头骺坏死、股骨头骺早闭伴大粗隆过度生长，在闭合复位、石膏固定术后更为常见。对于8岁以上的儿童以及颈干角小于110°的儿童，应考虑转子下外翻截骨术；③骺早闭：发生率为5%～62%[4-6]，当内固定不适当或发生骨坏死时，骺早闭的风险会进一步增加。为了防止骺板的损伤，术中尽量在C臂的引导下穿钉，同时尽可能防止螺钉穿过股骨头骺板；④骨折不愈合：发生率为6%～10%，且与骨折分型有关，因此治疗时要求达到并保持解剖复位，并使用相对坚强内固定。目前大龄儿童股骨粗隆部骨折多主张手术治疗[2-4，7，9-10，12-17]，同时指出如果稳定性存在问题，则无论患兒的骨折类型或年龄如何，内固定装置都应延伸到股骨颈内，以进行坚固稳定的固定[7，9-10，15，17]，因此应用小儿髋部加压锁定板治疗小儿股骨粗隆部骨折由于复位精准且坚强，能降低并发症发生率。

传统的手术治疗方法包括切开复位克氏针固定、切开复位普通钢板固定（需要多次预弯）、闭合复位外固定支架治疗及髓内针固定等[18-20]，这些方法虽然也有成功的案例，但每一种内固定方式均存在一定的局限性。克氏针固定虽然经股骨颈基底部以上的骨折固定相对容易，但粗隆部骨折则存在穿针困难、固定不够牢固和确切等问题，克氏针易折弯甚至折断，术后易移位，导致皮肤刺激导致感染等问题；普通钢板虽然也固定相对可靠，但由于钢板本身设计并非针对儿童粗隆部骨折，故固定前需要多次预弯，增加了不确定性以及钢板断裂失效等风险，粗隆部骨折靠近大粗隆骺板，为尽量减少对股骨大粗隆骺板的损伤，钢板固定时需尽量离开骺板一定距离，导致骨折近端因钢板本身设计局限而固定困难；外固定架不便护理，易针道感染，易松动，易出现关节活动问题，患儿及家长不易接受。且外固定架亦由于缺乏针对性设计导致骨折近端固定欠佳，术后稳定性差。近年来，弹性髓内钉用于治疗小儿长骨骨折比较普及，不少文献也报道用于股骨近端骨折的治疗，本研究认为，对于近端关节的骨折，特别是粗隆附近的骨折，由于肌肉张力十分强大，骨折近端骨量不足，且弹性髓内针非针对干骺端骨折而设计，选择弹性髓内针应该慎重，许多生物力学研究已经证明它矫正旋转移位的能力较差；Flynn等[10，12，14-16]报道采用弹性钉治疗股骨近端1/3骨折9例中术后出现>5°的成角畸形5例，复位丢失2例。对于股骨粗隆部骨折，髓内钉术中很难做到髓内均衡支撑，故髓内针固定再移位发生率高。且由于同龄儿童体量差异较大，对儿童股骨粗隆下骨折定义欠明确，一些作者报告的粗隆下骨折是否应该属于股骨干近端骨折值得商榷。

本研究采用LCP PHP，与其他内固定系统相比，我们认为有以下优势：120°钢板外形符合股骨近端解剖学形态，无需进行预弯，避免了钢板强度的丢失；近端3个锁定螺钉（2个股骨颈螺钉和1个股骨距螺钉），在骨折近端可固定位置较少的情况下确保股骨近端稳定固定，股骨干有3～4个螺钉孔，避免了复位的丢失；锁定加压钢板不需要钢板与骨的紧密接触，可以不进行骨膜的广泛剥离，可以最大程度地减少对骨折端血供的影响，从而保证了骨折的快速愈合；几乎均能做到解剖复位，避免了肢体长度的丢失以及颈干角前倾角的改变，从而最大限度的避免了并发症的发生[17-20]。本研究中14例患儿经过X线摄片提示骨折均骨性愈合，平均愈合时间为11[7.75，16.00]周，16例患儿影像学资料评估（4周）全部为满意，11例单纯股骨粗隆间或粗隆下骨折髋关节功能评定均为优。

早期LCP PHP存在一定不足，如图4所示病例，患儿粗隆下骨折为ⅢA型，骨折线向下延伸至股骨干近端，且内侧包含分离之蝶形骨折块，最初LCP PHP钢板远端仅设计为3个螺钉孔，导致骨折远端固定欠稳定，即使术后给予患儿单髋人字石膏外固定，亦无法增加骨折端的稳定性，导致患儿拆除石膏一个月后即出现骨折端不愈合趋势，术后5个月因活动导致钢板断裂。后期拆除原钢板，改用长度更长的Philos钢板，在未植骨的条件下依旧获得了满意的愈合。后期LCP PHP更改了设计，增加了骨折远端固定螺孔，且有不同型号钢板，其长度足够覆盖儿童股骨粗隆部骨折任何部位，而即使骨折块间仅部分接触也无障碍。

另外本研究中1例股骨粗隆间骨折因愈合不良导致内固定失效，出现髋内翻，考虑为患儿骨折分型为股骨粗隆间严重的Ⅴ型骨折，且股骨近端螺钉长度不足所致。

综上所述，LCP PHP内固定系统治疗儿童股骨粗隆部骨折，术后内固定稳定、骨折愈合快、术后并发症少，可适当缩短外固定佩戴时间，便于早期功能锻炼恢复髋关节功能，临床应用价值大。但是由于本研究患者数目较少，今后需进一步观察研究，以明确其适应证及并发症。

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（收稿日期：2018-04-14 本文编辑：金 虹）