儿童甲状腺功能减退症的特殊临表现及误诊分析

于飞 方海宁 汪小霞 祝婕 苏杭

[摘要] 目的 分析儿童甲状腺功能减退症的特殊临床表现，以提高对儿童甲状腺功能减退症的诊断水平。 方法 回顾湖北省妇幼保健院2013年8月～2017年12月误诊的23例儿童甲状腺功能减退症患儿的临床资料，并进行临床分析。 结果 7例以长期厌食、腹胀、便秘等消化道症状表现为主，3例以重度贫血为主要表现，7例以“性早熟”为主要表现，6例以生长迟缓、智力落后为主要表现。 结论 儿童甲状腺功能减退症临床表现错综复杂并缺乏特异性，及时行甲状腺功能检查，综合分析，可早期诊断，降低误诊率。

[关键词] 原发性甲状腺功能减退症；特殊症状；误诊；临床分析

[中图分类号] R179 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（c）-0048-04

Atypical manifestations and misdiagnosis analysis of children with hypothyroidism

YU Fei FANG Haining WANG Xiaoxia ZHU Jie SU Hang

Pediatics Department of Endocrinology and Genetics Metabolism， Maternal and Child Health Care Hospital of Hubei Province， Hubei Province， Wuhan 430071， China

[Abstract] Objective To analyze the atypical manifestations of hypothyroidism in children and long term misdiagnosis， in order to improve the children′s hypothyroidism diagnosis level. Methods The clinical data of 23 cases misdiagnosed children with hypothyroidism in Maternal and Child Health Care Hospital of Hubei Province from August 2013 to December 2017 was collected to review and carry on clinical analysis. Results The main symptoms of 7 cases were long-term anorexia， abdominal distension， constipation and other gastrointestinal symptoms. The main symptoms of 3 cases were severe anemia. The main symptoms of 6 cases were growth retardation， mental retardation. The main symptoms of 7 cases were precocious puberty. Conclusion The manifestation of hypothyroidism is complicated and lacks specificity. Thyroid function test and comprehensive analysis should be carried out in time， that may reduce the rate of misdiagnosis.

[Key words] Hypothyroidism； Special manifestation； Misdiagnosis； Clinical analysis

原发性甲状腺功能减退症是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致全身代谢减低综合征。甲减对生长发育、智力及全身各系统均产生影响，临床表现常复杂多样。该病可发生于任何年龄[1]，可在出生后即呈现，也可能是晚发的。通過新生儿筛查应用，对出生后即呈现的甲减患儿在无症状期就能给予诊治；但对晚发的甲减，临床表现常缺乏特异性，易造成误诊。为了提高原发性甲状腺功能减退症的诊断水平，将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析湖北省妇幼保健院（以下简称“我院”）2013年8月～2017年12月的23例原发性甲状腺功能减退症患儿23例，其中男9例，女14例，年龄3～13岁，平均（7.90±2.16）岁。纳入条件：按第8版《诸福棠实用儿科学》标准[1]诊断为原发性甲状腺功能减退症；所有病例诊断原发性甲状腺功能减退症前至少2年均未检查甲状腺功能，即误诊时间至少2年以上；经甲状腺激素替代治疗后，临床症状和实验室检查指标均可得到明显改善。

1.2 方法

23例患儿就诊后均行甲状腺功能测定、甲状腺彩超。回顾性分析23例患儿的临床资料，包括临床表现、辅助检查结果、治疗及随访结果。

2 结果

2.1 辅助检查结果

所有患儿均行FT3、FT4、TSH检测，结果显示，FT3<1.8 nmol/L（正常值2.3～4.2nmol/L），FT4<0.6 nmol/L（正常值0.89～1.76 nmol/L），3例TSH 20～50 mU/L（正常值0.55～4.78 mU/L），6例TSH 50～100 mU/L，9例TSH 50～100 mU/L，6例TSH>150 mU/L

2.2 临床表现

本组病例按首诊症状分为以下4类：7例以长期厌食、腹胀、便秘等消化道症状表现为主，6例以重度贫血为主要表现，5例以生长迟缓、智力落后为主要表现，7例以“性早熟”为主要表现。

2.3 结果分析

2.3.1 消化系统表现 部分以长期厌食、腹胀、便秘等为首诊症状，此类患者常被误诊为“食欲不振”“厌食”“消化不良”“便秘”等。其中1例女性，12岁，因“食欲不振、腹胀、便秘2年余”，在外院反复以“便秘待查”诊治，无好转。来我院门诊就诊时主要阳性体征：皮肤粗糙、心音稍低钝。追问病史，述因“皮肤粗糙”，在皮肤科诊治两年，具体不详。余无异常发现。查FT3：1.6 nmol/L，FT4：0.6 nmol/L，TSH：26.2 mU/L，诊断为原发性甲状腺功能减退症。予口服左旋甲状腺素片治疗，1～2周后上述症状改善，便秘缓解，食欲增加。随后继续用药，并定期随访。复查甲状腺功能提示FT4、TSH在正常范围内。

2.3.2 贫血表现 此类患者常被误诊为“营养不良性贫血”“恶性贫血”等。其中1例女性，12岁，因“发现贫血3年余”，在外院反复以“贫血待查：巨幼细胞性贫血”诊治，疗效不佳。来我院住院检测：Hb 55 g/L，RBC1.5×109/L，骨髓细胞学检查提示：增生性贫血。主要阳性体征：皮肤粗糙、心音稍低钝。病程中发现患者言语不多，面色蜡黄，乏力，食欲欠佳。追问病史，述患儿记忆力减退，每年生长速率为4～5 cm，余无异常发现。查FT3：1.48 nmol/L，FT4：0.6 nmol/L，TSH：112 mU/L，诊断为原发性甲状腺功能减退症。予口服左旋甲状腺素片治疗，复查甲状腺功能FT4、TSH在正常范围内，8～10周后贫血症状明显改善，生长速率为10 cm/年。

2.3.3 生长迟缓、智力落后 此类患者常误诊为“身材矮小”“生长激素缺乏症”“佝偻病”“脑发育不良”等。其中1例女性，4岁1个月，因“出生至今生长迟缓”就诊，追问病史述出生后1月余因“婴儿肝炎综合征”住院3周，4～5个月能抬头，2岁左右会叫“爸”“妈”，3岁始扶物站立，多次诊断为“脑瘫”等，长期行“脑康复”治疗，疗效欠佳。就诊时查体：身高83 cm，体重14 kg，面色稍黄，面容丑陋，能扶物行走，扶站立稍长时间易摔跤，皮肤粗糙，心音低钝。甲状腺功能提示：FT3 1.18 nmol/L，FT4 0.48 nmol/L，TSH 89 mU/L，诊断为原发性甲状腺功能减退症。予口服左旋甲状腺素片治疗，4周后扶站立稍长时间不摔跤，3个月后能独立行走，后连续2年生长速率为10 cm/年。

2.3.4 “性早熟”表现 女孩以乳房早发育、男孩以睾丸增大为主要表现。此类患者常误断为“单纯性乳房发育”“性早熟”等。我院内分泌遗传代谢科收治7例患儿，病程为2～7年，5例女性患儿以乳房早发育为首诊症状，其中早初潮3例、卵巢囊肿2例；2例男性患儿以睾丸增大为首诊症状，6例骨龄明显落后于实际年龄。7例患儿甲状腺功能测定均提示甲状腺功能减退，泌乳素（PRL）>20 μg/L者5例，黄体生成素（LH）基础值、卵泡刺激素（FSH）基础值无明显升高。GNRH激发试验提示中枢性性腺轴启动2例、不完全性中枢性性早熟1例，其余4例为阴性。超声检查提示患儿均有性腺增大，5例女性患儿最大卵泡均>0.8 cm×0.8 cm，其中2例伴卵巢囊肿。5例患儿垂体高度≥8 mm，提示垂体增生。诊断为原发性甲状腺功能减退伴同性性早熟，经甲状腺激素替代治疗后，临床症状和实验室检查指标均可得到明显改善。

3 讨论

甲状腺激素由甲状腺滤泡所分泌，作用于全身所有器官和组织，对机体生长、发育、代谢、生殖和组织分化等功能均有重要影响，临床表现多样[1-2]。因其起病隐匿，早期不易被发现，待病情发展到一定程度，患者表现为多系统、多脏器功能损害，会出现各种靶器官功能损害的症状，其中部分患者往往以某一系统功能损害为突出表现，常以某一系统症状为首发症状就诊。若患者无明确甲状腺功能减退病史和典型临床表现，突出表现为其他系统常见症状，常不引起重视，则易导致误诊、误治[3-4]。

误诊原因表现在两方面[5-6]：①甲状腺功能减退症的特殊临床表现缺乏特异性，如很长一段时间未得到明确诊治，患儿的临床表现更不典型；②不少儿科临床医生对甲状腺功能减退症临床表现多样性、復杂性缺乏了解[7]；对甲状腺功能减退症导致不典型临床表现的机理认识不足。按4类不同首诊症状，分析其形成机理如下：

3.1 以“便秘、厌食、腹胀”等消化系统表现为首诊症状

引起便秘的原因有很多[8]，甲状腺功能减退症就是其中一种。甲状腺功能减退时甲状腺素分泌减少、机体代谢率降低，身体的生理功能会相应下降，神经系统兴奋性降低，胃肠道功能减退、肠道蠕动缓慢，从而导致便秘[8]。

甲状腺素分泌减少，导致肝脏黏液性水肿，引起肝细胞损伤[9-10]；同时引起血脂升高，甚至出现脂肪肝，导致肝功能异常，可出现“厌食、腹胀”表现。因此，这类患儿常被误诊为“便秘”“肝炎”。

3.2 以“贫血”为首诊症状

贫血是常见临床症状，但许多儿科医生对甲状腺功能减退症可导致贫血特别是重度贫血的认识不足[11-12]。

甲状腺功能减退症导致贫血机制[13-14]为：①甲状腺素分泌减少使胃酸分泌减少、维生素B12合成减少、影响铁吸收；②甲状腺素减少导致造血组织代谢率降低，血浆和红细胞内铁更新率下降；③由于甲状腺激素缺乏，需氧减少，从而影响促红细胞生成素的合成、骨髓造血功能下降而引起贫血；④T3、T4都有加强促红细胞生成素刺激红系祖细胞集落形成的作用，这一作用可能是通过调节肾上腺素能神经系统来完成，在促红细胞生成素存在条件下刺激肾上腺素能神经，可刺激红系造血祖细胞造血。

重度贫血常是甲状腺功能减退症不典型表现之一。临床诊治过程中很少能将“贫血”与“甲状腺功能减退症”相关联，易误诊为“缺铁性贫血”“恶性贫血”[15]。

3.3 以“生长迟缓、智力落后”为首诊症状

甲状腺功能减退症主要临床特征包括智力落后、生长发育迟缓[16]。儿童甲状腺功能减退症以对中枢神经系统和生长发育影响最大。甲状腺激素对脑组织的正常生长有很大的促进作用[17]。甲状腺素促进生长发育及组织分化：促进细胞组织的生长发育和成熟，促进钙、磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生成[18]。但由于临床上“脑瘫”“生长激素缺乏症”等更为常见[19]，容易忽视了甲状腺功能减退症的诊断。

3.4 以“性早熟”为为首诊表现

性早熟在严重甲状腺功能减退（TSH≥100 mU/L）儿童中时有发生。原发性甲状腺功能减退合并性早熟常被称为“Van Wyk and Grumbach syndrome”[20]，其临床特点为青少年原发性甲状腺功能减退症合并性早熟，在甲状腺激素替代治疗后逆转性早熟现象。该综合征主要表现包括阴道流血、乳房发育或溢乳、腋毛与阴毛缺如。Van Wyk-Grumbach综合征的发生机制与长期未经治疗的甲状腺功能减退症有着密切关系[20-23]，其可能机制如下：“激素负反馈/重叠现象”，即在甲状腺功能减退时血甲状腺素水平低下，负反馈引起垂体前叶细胞分泌。此外，TSH、FSH、LH与PRL有共同的神经内分泌调控机制，TRH不仅促进垂体分泌TSH增多，同时也促进PRL和LH、FSH分泌。另一理论为TSH、FSH、LH和人类绒毛促性腺激素的α亚单位结构一样，区别仅在β亚基不同，高水平TSH可直接作用于FSH受体。

在今后的临床诊治过程中应提高对Van Wyk-Grumbach综合征的认识，Van Wyk-Grumbach综合征最后确诊有赖于甲状腺激素替代治疗的效果[24-25]。

总之，甲状腺功能减退症的临床表现多样，极易造成误诊，提高诊断率的关键在于加强对本病的认识，结合临床表现，必要时进行甲状腺功能检查及相关实验室检查是本病确诊依据，早期检查尤为重要。

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