前列腺癌MRI、PET/CT分期与临床分期的初步对照研究

修志刚,秦 俭

成都市龙泉驿区第一人民医院 放射科(成都 610100)

前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤，我国前列腺癌患病率近年来呈逐年现上升趋势[1]。前列腺癌未突破包膜可采用根治性治疗方法或125I粒子植入微创治疗等方法，患者生存率较高，已有淋巴结转移或骨转移的中晚期患者多采用综合治疗方法，治疗难度大且预后较差。提高前列腺癌患者分期准确率、选择恰当的治疗方式是提高疗效、降低并发症的前提。MRI是检查前列腺癌的重要方法，在前列腺癌定位、分期中有重要作用。18F-FDG PET/CT糖代谢显像可反映病灶组织糖代谢水平，全身显像可最大程度减少遗漏病灶，提高分期准确率[2]。为比较这两种检查方法对前列腺癌分期的诊断价值，本研究选择同时行PET/CT显像及MRI检查的患者为研究对象，回顾性分析这两种检查方法的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入组研究对象共31例，全部为2017年1月至2018年6月在成都市龙泉驿区第一人民医院就诊的前列腺癌患者，且所有患者在2周内行PET/CT糖代谢显像及MRI检查。患者年龄57～87(71.3±7.1)岁，检查前PSA为0.53～103.27 ug/mL。全部入组患者检查前均未行抗肿瘤治疗，穿刺活检或手术均在影像检查后。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查方法 采用GE公司HDXT型1.5T超导MRI成像仪，使用相控阵表面线圈接受信号。扫描前20 min饮水500～1 000 mL以充盈膀胱。扫描序列包括常规矢状面、冠状面、横断面T1WI、T2WI及DWI图像，腹部线圈行盆腔扫描，扫描参数：T1WI(TR550 ms，TE15 ms)，T2WI(TR4 000 ms,TE80 ms),矩阵256×256，激发次数2～4次，层间距2～3 mm，层厚3～5 mm。DWI扫描应用SE-EPI，b值分别取0、500、1 000 s/mm2。

1.2.2 PET/CT图像采集方法 采用GE公司PET/CT显像仪，18F-FDG放化纯>95%。患者检查前空腹>6 h，按0.1～0.15 mCi/kg静脉注射18F-FDG，静卧休息1 h后行常规PET/CT显像，扫描范围包括双侧股骨中段至颅顶，采用最大期望值法重建图像。CT扫描层厚3.75 mm，螺距0.984 mm，电压140 Kev，电流140～180 mA。

1.2.3 图像分析及结果判断 前列腺癌分期采用美国泌尿外科学分会(AU)的临床分期，分为A、B、C、D期，A、B期肿瘤病灶局限于前列腺内，无局部浸润及远处转移证据；C期肿瘤穿透腺体包膜浸润精囊等邻近组织器官，D期患者有淋巴结转移、骨转移或远处转移。MRI图像及18F-FDG PET/CT图像分别由2名具备主治以上职称的放射科核医师及核医学科医师判读。综合分析MRI各序列图像，观察不同b值DWI图像上前列腺局部信号变化情况，判读内容包括前列腺病灶部位、大小、是否突破包膜、累及范围、淋巴结转移及骨转移情况，PET/CT图像判读内容包括前列腺病灶部位、放射性摄取情况、累及范围、淋巴结转移情况及全身骨转移情况。单独评价结果不一致时由1名具备副高以上职称医师做出最终结论。最终结果由术后病理证实或经过1年以上随访复查证实。

2 结果

在纳入研究的前列腺癌患者中，最终证实分期为A期及B期的患者共计16例，其中11例MRI检查病灶可见异常信号但包膜完整，腺体形态正常，分为A期，3例腺体形态不规则但包膜完整，淋巴结未见异常，分为B期，1例患者MRI检查未见异常,1例患者精囊腺与邻近前列腺组织分界不清，考虑精囊腺受累，分期为C期；PET/CT检查12例患者病灶可见代谢增高，腺体形态及全身其余部位未见异常，分期为A、B期，1例腺体内多发高代谢灶，脊柱多个椎体代谢增高，部分病灶可见骨质破坏，双肺小结节，上述病灶代谢不均匀异常增高，诊断为D期，患者PPD实验阳性，前列腺癌术后替代治疗并抗痨治疗6个月后复查双肺病变消失，脊柱病灶代谢活性明显降低，考虑前列腺癌并发全身多发结核，2例患者腺体形态不规则，精囊腺可见代谢增高，淋巴结未见异常，分期为C期，1例患者未见明显显像剂摄取，同机CT示前列腺大小、形态及密度未见异常，诊断为正常前列腺。

在最终证实为C期的9例患者中，7例患者MRI检查示腺体形态不规则，精囊腺及膀胱可见异常信号，分期为C期，2例患者未见局部浸润征象，分期为B期，8例患者PET/CT检查可见局部代谢增高，分期为C期，1例患者右侧腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结代谢增高，考虑淋巴结转移，分为D期。有6例患者最终分期为D期，其中4例患者MRI检查可见盆腔淋巴结增大，2例患者骨盆多处骨质可见异常信号，考虑肿瘤骨转移，分期为D期，2例患者局部未见浸润征象，腺体形态失常但包膜信号连续完整，分期为B期，6例患者在PET/CT检查中均可见远处转移灶，分期为D期。不同检查方法对患者分期影响不同(图1)。

图1 不同检查方法对患者分期的影响

注：A：患者A MRI图像,示前列腺左侧叶病灶，腺体包膜完整，分期为A期；B：患者A PET/CT图像，示前列腺内高代谢灶，余全身未见异常，分期为A期；C： 患者B MRI图像,示腺体包膜不完整，精囊腺受累，分期为C期；D：患者B PET/CT图像,示腺体内多发高代谢灶；E：患者B PET同层面CT图像；F： 患者B全身多发淋巴结代谢增高，更改分期为D期

在本研究中，MRI检查分期为A、B期患者PET/CT检查诊断结果与MRI检查相近，MRI检查分期为C期患者可能出现分期偏低，D期患者PET/CT检查发现的病灶数量明显多于MRI检查。两种检查方法对不同分期患者的诊断效能不同(表1)。

表1MRI与PET/CT对A/B、C和D期前列腺癌检出率比较[n(%)]

检查方式A/B期(n=16)C期(n=9)D期(n=6)MRI14(87.5)7(77.78)4(66.67)PET/CT12(75.0)8(88.89)6(100.00)

3 讨论

前列腺癌是老年男性常见恶性肿瘤，部分患者恶性程度高，进展迅速，短期内可出现多发淋巴结、骨转移，早期诊断及准确分期是采取恰当治疗方法的前提。MRI检查具有较高的软组织分辨率，且具备多方位成像，对于发现前列腺癌原发病灶、确定病灶大小、局部受累(肿瘤是否突破包膜、是否累及精囊腺等)范围及盆腔淋巴结转移具有较高诊断价值，还可发现骨转移的早期征象[3]。前列腺癌主要发生于外周带，在T2WI图像上病灶具有相对特征性表现而易于识别， MRI检查对肿瘤周围组织浸润较其他检查更有优势[4]，本研究中A、B患者这两种检查方法诊断效能相近，PET/CT检查对早期前列腺癌患者无明显诊断优势。有研究表明，如果前列腺癌一旦突破包膜或有局部浸润征象则发生远处淋巴结转移及骨转移的几率明显增加。单一MRI扫描对此类患者可能出现分期偏低的情况，因此对有局部浸润征象的患者应进一步检查以提高分期准确率。

多数恶性肿瘤细胞糖代谢高于正常细胞。18F-FDG是葡萄糖类似物，18F-FDG全身糖代谢显像可反映病灶糖代谢活跃程度，故能较其他检查更早发现病变及全面评价患者全身状况。有研究[5]报道，前列腺癌细胞表面GLUT-1(葡萄糖转运蛋白-1)表达较低，18F-FDG主要经过泌尿系统排泄，膀胱内18F-FDG明显浓聚，多数前列腺癌分化程度较高，糖代谢程度不活跃，诸多因素导致18F-FDG PET/CT显像观察早期前列腺癌原发灶优势不明显。但在本研究中，前列腺癌多数(29/31)原发病灶在显像中出现程度不一的代谢增高，SUVmax为2.3～9.7，在MIP图像上出现可识别的代谢增高灶，表明对早期前列腺癌PET/CT也有一定的诊断价值。前列腺癌易发生骨转移，其特征之一是跳跃性骨转移[6]。有研究[7]表明，45%～80%的前列腺癌患者就诊时已发生骨转移，多见于分期较晚或有局部浸润的患者。有研究[8]报道，前列腺癌分期越晚的病灶18F-FDG浓聚程度越高，故18F-FDG显像对分期较晚的C、D期患者诊断价值较高。在本研究中，9例分期为C期的患者中2例MRI检查分期为B期，如果手术或微创治疗可能造成病灶遗漏；分期为D期的患者PET/CT检查发现更多病灶，有利于全面评估患者全身情况。本研究表明，PET/CT检查对分期为C及D期的患者有较大的诊断价值。根据此次研究结果，笔者建议对于前列腺癌早期诊断、分期首选MRI检查，如果MRI分期为A期或B期可直接行根治性治疗，C期或D期患者应加做PET/CT检查以弥补单一MRI检查导致分期偏低的不足。由于PSA等检测在体检等检查中日益普及，早期前列腺癌诊断率不断提高，部分前列腺癌可呈惰性表现，这类患者临床随访尤为重要，MRI检查可作为这类患者有效的影像学检查方法。由于PET/CT检查价格昂贵，此次研究样本量较少，今后有待进一步扩大样本量并结合PSA等实验室检查进一步研究。

综上所述，MRI检查对于前列腺癌早期诊断、分期具有重要作用，前列腺癌患者早期诊断、分期首选MRI检查，根据检查结果判定是否需要加做18F-FDG PET/CT检查。如果肿瘤未突破包膜则发生淋巴结转移及骨转移的概率不高，患者可采用根治性或微创治疗方法；如果病灶突破包膜、有局部浸润征象则发生淋巴结、骨转移或远处转移的可能性明显增加，单一MRI检查可能出现分期偏低的风险，此类患者应采取18F-FDG PET/CT全身显像以全面评价患者全身状况，提高分期准确率。