医院内国际疾病分类与编码培训现状的调查与思考*

江 俊，吴少平

1.成都医学院第一附属医院 病案管理科(成都 610500)；2.成都医学院 医学影像系(成都 610500)

国际疾病分类(ICD)是WHO要求各成员国卫生统计共同采用的疾病与手术操作标准编码方法，是患者住院治疗过程信息转化的重要工具。随着国家医改的不断深化，诊断相关分类(DRGs)等工具在提高医疗质量、避免医疗资源过度消耗方面发挥的作用越来越大[1]。而准确的ICD编码是DRGs 正确入组的关键条件，故受到医疗机构、医保部门的高度重视。众所周知，病案首页内容主要由医师填写，他们填写的内容是否准确[2]，且符合ICD编码和DRGs分组的需求无疑是一个值得关注的问题。为此，本研究基于成都医学院第一附属医院开展ICD编码院校医学教育、毕业后教育和继续医学教育情况的调查，对ICD编码教育与培训工作进行了思考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

1.1.1 教学组织者 包括本院医务部医疗质量管理人员4人、医保办管理人员3人、教育培训部人员3人、住培与研究生教学管理人员4人和临床教师26人，合计40人，均是所在部门工作经验较为丰富者。其中，男性13人，女性27人，年龄29～51岁，平均(38±5)岁。

1.1.2 接受培训者 根据本院医师、单纯住培学员(以下简称住培学员)、住培研究生(以下简称研究生)、临床医学本科专业实习生花名册，按照20%比例，以随机数值表法进行抽样调查。调查对象分别为82、66、28、16人，合计192人，其中，男89人，女103人，年龄22～54岁，平均(29±4)岁。

1.1.3 同类医院ICD编码员 来自9所省(市)属医学本科院较附属医院ICD编码员共9人，其中，男3人，女6人。

1.2 研究方法

回顾2015～2017年度我院病案管理室承担ICD教学与培训工作的详细情况；了解医学院校教育培养方案中ICD相关内容的安排情况；从“对ICD培训重要性的认识”和“了解ICD相关知识的情况”两个主要方面，按照主观意愿、实际执行和培训效果3个维度设计调查表，请2位专家作效度、信度评价并修改完善，分别对组织者和受训者进行调查(表1～2)。

表1 教学组织者的调查问题设计

表2 接受培训者的调查问题设计

上述问题的回答均按照Likert 5分量表方式设计，很多、很明确或很了解记作5分，相反则记作1分。

调查过程中，根据两类对象的不同，采用了访谈、填表两种方式实施。将本院上述调查结果交于同类医院ICD编码同行，了解其所在单位情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据处理，对具有可比性的两类人群(住培学员、研究生)的调查数据进行2检验，检验水准α除特殊说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 ICD教学与培训开展情况

本科理论教学阶段，ICD相关知识可在《临床医学导论》、《医疗文书写作》及《诊断学》等课程中适当安排，但检查教案均未查到相关教学设计。本科实习阶段，均无临床相关专业学生轮转病案室计划。住培(含临床专硕研究生)阶段，我院在《医护质控与实用技术专题讲座》中安排了1次课程，题目是《ICD与病案管理》，面向一年级学员开设。近3年来，我院安排ICD编码人员开展的专门培训活动共3次，病案管理室自行去4个临床科室开展的培训活动共5次，受训对象包括医生、护士及部分学员，参训总人数合计约130人，约占全院医技人员(含学员)总数的6%。

2.2 教学组织者的调查结果

40名受访对象中，单项评分最高5分，最低1分，5项总平均分2.5分。5类调查对象各项调查的具体评分情况如下所示(图1)。该调查结果显示，各部门组织的院级培训活动不多，都有较大的增量空间；对待ICD、DRGs的培训，医保管理人员意愿强烈，教培部人员意愿较弱，其他部门人员意愿较强烈；在落实ICD、GRGs培训方面，各部门开展的工作均过少。相对而言，临床教师对ICD、GRGs培训的态度和执行情况评价结果较为稳定，总体处于中等水平。

图1 5类教学组织者相关工作情况调查结果

2.3 接受培训者的调查结果

该调查结果显示，临床医师、研究生对于ICD编码、DRGs分组的知晓程度较高，后者曾接受过1次专题培训；住培学员对相关知识的知晓程度和接受培训情况差于临床医师，但二者变化趋势一致；与身份近似的住培学员相比， 研究生1、4、5项问题的评分均值更高(P<0.05)；而本科实习生基本没有接受过相关知识的培训，对其了解甚少(图2)。

图24类接受培训者相关情况调查结果
注：与住培学员调查结果比较，*P<0.05

2.4 同类医院情况比较

同类医院9位编码员均认同加强院内ICD培训的重要性，但对于开展各类临床医学生ICD培训均无思考。3人认为所在单位临床医师对于ICD编码、DRGs分组的知晓度高于我院，其余6人认为其情况与我院相仿。

3 讨论

ICD是依据疾病的病因、病理、临床表现、解剖部位等特征，按照特定规则，将疾病分组，并用编码表示分组情况的方法[3]，其应用业已普及，但各家医院对ICD编码工作的重视程度不同，编码质量高低不一。随着医改深入，基于ICD编码的DRGs付费(DRGs-PPs)全面推广，各医院格外关注成本控制和绩效管理，而其基础即是ICD编码，源头则是对临床医师的培训。基于加强临床医师ICD培训的重要性和急迫性，本研究从其组织者、受训者两个方面展开了调查，结果呈现以下特点且广泛存在于同类医院：1)ICD培训数量少，培训对象仅包括了研究生和部分临床医师；2)除了医保管理人员，其他组织者开展ICD培训的意愿不够强烈，培训落实情况更不理想，“意愿低、产出更低”的趋势比较明显；3)应受训者对ICD、DRGs知识的理解水平与受训情况表现一致，受过培训者(研究生、临床医师)远高于未受培训者(住培学员、本科实习生)。通过调查，本研究认为以下两个问题值得深入思考。

3.1 ICD培训不足的原因

临床医师ICD培训应由病案编码人员实施，医学生培训任务则应由病案编码人员、临床医师共同承担。由于两类人群数量大，日常工作多，其集中受训的最佳推动者无疑是医务、医保或教育培训等职能部门，执行部门则是病案管理科。当然，作为一个专业性科室，病案管理科可以独立举办院内专题讲座，主动联系临床科室开展交流活动，虽然其活动约束力有限，但也有一定效果。作为受训者，其工学任务重、参训依从性不高也是影响因素之一。

上述分析似乎说明ICD培训不足的问题主要出在职能部门，或是意愿不够强烈(如医务部、教培部)，或是虽有较强意愿但推动乏力(如医保办)。但深究起来，该管理问题并不能仅仅归因于上述几个部门，财务、绩效等部门无疑也负有一定责任[4]。更深层次上则需要从医院管理的视角，从医疗质量管理体系与其能力、制度机制及其执行情况等方面寻找原因。

3.2 ICD培训工作开展思路

假定医院管理层推动有力，ICD培训质量就成了核心问题，培训教师就成了关键角色。在分析受训者需求的基础上，分类制定培训计划，将培训目标、教学内容与手段、师资配置等纳入其中，无疑是最基本要求。此时应该做好以下两点：1)临床医师的培训必须注重规则，联系实例，强调互动。对临床医师而言，他们对ICD知识并不陌生，问题主要是对编码规则的掌握不准确，缺乏深究。我国疾病诊断编码错误主要表现为疾病名称填写不规范导致编码不精准、主要诊断和手术选择错误、并发症和合并症未合并编码、损伤和中毒原因遗漏等。这虽然与编码员水平有关，也与临床医师能否正确运用DRGs相关规则填写病案首页诊断和手术操作、完整传递疾病诊疗过程的有效信息直接相关。2)临床医学本科生、住培学员、专业学位研究生的ICD编码课程需分类建设。临床医学本科生进入临床之前，ICD知识近乎空白，实习岗前培训阶段开展基础知识培训就显得十分重要；至于住培学员，如果不组织系统培训，仅仅依靠临床实践摸索的老途径，其效率无疑十分低下，这一点在其与接受过1次专题培训的研究生调查结果对比中得到了充分体现。按照医教协同的要求，医改举措理应在医学教育方面得到体现[5]，因此医院要充分认识培训医学生ICD编码知识的意义，并针对各类学生的特点与需求分类建设互相衔接的ICD编码课程。

假定医院管理层推动ICD培训工作乏力，病案管理科也不应该无所作为。事实上，临床医师、各类学生对于ICD知识的掌握精度的要求低于专业编码员，如果能够将ICD基础知识和规则予以凝练，借助壁报宣教、微信推送、网络发布、工作报告等手段，也会收到实效。当然，这对我国当前病案编码从业人员而言要求偏高，或许由国家行政部门、病案编码行业专家予以研究或开发课程更为合理。毕竟推进ICD与DRGs关联密切[6]，后者的推进主体是国家。

站在解决问题的角度，对ICD培训情况调查结果分析，结论归纳后的指向就是必须解决“认识”问题。如果医院管理层认清了其意义和关键，问题必然能够解决。如果病案编码人员认准了其目标和解决途径，其培训工作不至于过分被动。