射频消融在外伤性脾破裂保脾术中的应用

王 跃,宋金智,王守军,李洪旭,侯俊丞,陈 杨

川北医学院附属三台县人民医院 肝胆外科(三台 621100)

脾脏作为人体最大的外周淋巴器官，在腹部损伤中最易受损。“脾切除术”一度作为脾脏外伤的治疗“金标准”。随着对脾脏功能的深入研究，对外伤性脾破裂，选择性保脾术已成为共识[1-2]。随着诊疗水平的进步，脾脏保留手术也逐渐多样化，如生物胶黏合止血、物理凝固止血、缝合修补术、选择性脾动脉栓塞术、脾部分切除术等。射频消融治疗的原理属于物理凝固治疗范畴，主要通过热效应使组织固化而达到止血效果，目前已广泛应用于实体肿瘤的治疗，因其能使组织固化而达到止血效果，也被用于肝切除手术中肝组织的离断及实质器官出血的止血。近年来，射频消融技术在外科领域取得了飞速的发展，已有逐渐取代部分外科手术的趋势。川北医学院附属三台县人民医院应用射频消融辅助保脾手术，在降低保脾手术难度和提高保脾成功率方面取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将川北医学院附属三台县人民医院2010年8月至2016年10月收治的外伤性脾破裂患者中行保脾术的48例患者作为研究对象。纳入标准：1)明确的腹部外伤史，经B超和(或)CT检查明确脾破裂诊断；2)入院时或经补液后血流动力学稳定；3)有手术探查指征；4)患者或患者家属同意。排除标准：1)有严重复合伤者；2)脾损伤严重，需脾切除者；3)病理性脾脏；4)患者年龄>60岁或合并基础疾病，预计如再次手术风险高者。依据患者入院时间及手术方式，分为传统保脾组和射频消融组。2010年8月至2014年3月行传统缝合修补术患者22例为传统保脾组，2014年4月至2016年10月行射频消融辅助保脾术患者26例为射频消融组。传统保脾组22例中男15例(68.2%)，女7例(31.8%)；年龄11～58岁(36.5 14.7)岁；受伤至入院时间0.5～5.0 h；脾损伤程度分级Ⅰ级11例(50.0%)，Ⅱ级8例(36.4%)，Ⅲ级3例(13.6%)。射频消融组26例中男18例(69.2%)，女8例(30.8%)；年龄9～63(32.9±13.2)岁；受伤至入院时间0.5～4.5 h；脾损伤分级Ⅰ级12例(46.2%)，Ⅱ级10例(38.5%)，Ⅲ级3例(11.5)，Ⅳ级1例(3.8%)。根据术中探查情况，脾脏损伤分级依据全国第六届脾外科学术会议4级法分级，两组资料在性别、年龄、脾损伤分级等资料上差别无统计学意义(P>0.05)，所有手术操作均为同一组医生操作，具有可比性。

1.2 手术方式

首先探查腹腔，回收自体血，判断脾脏损伤程度，确定是否具备保脾条件。射频消融组：充分显露及破裂部位，如裂伤严重且出血量大时，可阻断脾蒂血管。将射频凝血电极插入脾脏裂口行射频消融，可行多点消融，直至出血停止。如脾脏裂伤位于脾脏上下极，且脾组织损毁严重时，可于正常脾组织行射频消融，形成一凝固缺血带，于此处用剪刀离断，部分切除脾脏。消融完成后，放松脾脏，观察止血效果，止血确切后，清洗腹腔，再次探查有无其他脏器伤，放置引流后关腹。传统手术组：充分显露脾脏后，根据脾脏损伤程度采用黏合、电凝或缝合修补术，对于脾脏上下极裂伤严重，不宜缝合修补者，阻断脾蒂后行脾部分切除术。止血确切后，清洗腹腔，再次探查腹腔是否有其他脏器损伤，脾窝放置引流管后关腹。

1.3 观察指标

术中指标(手术时间及术中出血量)；术后指标(术后24 h腹腔引流量，术后异体血输血例数，住院时间，住院期间并发症发生率，保脾成功率)；术后血小板计数(术后1、3、7 d)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术中指标比较

射频消融组在平均手术时间、术中出血量及保脾成功率方面优于传统保脾组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组术中相关因素及保脾成功率比较±s，n(%)]

2.2 术后指标比较

射频消融组术后24 h腹腔引流量、术后异体血输血例数及术后住院时间均低于传统保脾组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组术后相关因素比较±s，n(%)]

2.3 术后血小板计数比较

两组患者术后均有血小板升高，但均未明显高于正常参考值上限，对两组患者术后不同时间点的血小板计数采用重复测量资料的方差分析结果显示，时间与分组无交互作用，组内术后不同时间点的血小板计数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而组间分析结果显示，两组处理因素对血小板计数的影响，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组术后1、3、7 d血小板计数比较[(×109/L),±s]

3 讨论

脾脏是人体最大的外周淋巴器官，也是一个多功能复杂器官，具有造血、储血、滤血、抗感染和抗肿瘤的作用[3]。脾切除后机体免疫功能受损，免疫球蛋白及补体水平下降，可导致脾切除后凶险性感染。据文献[4]报道，脾切除后凶险性感染病死率高达50%～55%，比脾脏正常人群高50～200倍。特别是儿童免疫系统尚未发育健全，在脾破裂时能够保留脾脏功能更重要。因此选择性保脾已是外科学界的共识，具体原则如下：先保命后保脾;年龄越小越优先保脾；根据脾脏损伤程度选择一种或几种保脾方法；施行脾保留手术后应注意严密观察, 防止出现延迟性脾破裂；对高龄、一般状态差、严重多发伤、凝血酶原时间显著延长者, 建议施行脾切除术[5]。

随着诊疗水平的不断进步，脾脏保留手术也逐渐多样化，如生物胶黏合止血、物理凝固止血、缝合修补术、选择性脾动脉栓塞术、脾部分切除术等。川北医学院附属三台县人民医院近年来开展的射频消融保脾术也取得了很好的临床效果。射频消融是一种物理凝固止血的方法，其主要的治疗机理为热效应，其通过高频的交变电流产生电磁场，机体的正负离子在电磁场作用下快速运动，产生局部高温使组织固化坏死。射频消融已广泛应用于实体肿瘤及肝脏切除手术肝组织离断等方面的治疗，已有研究[6-7]显示，其应用于脾脏损伤止血，效果良好。

本研究通过对川北医学院附属三台县人民医院开展的射频消融手术病例和既往传统保脾手术病例的术中及术后指标进行比较，结果表明射频消融组在手术时间、术中出血量、住院时间、术后24 h腹腔引流量4 个方面均低于传统保脾组，保脾成功率高于传统保脾组。分析其原因为，射频消融止血效果确切，不需要反复操作；射频消融不需要离断脾脏周围韧带，充分游离脾脏，既简化了手术步骤，同时减少对损伤脾脏的反复搬动及挤压，减少副损伤；射频消融直接使脾脏创面固化，术后炎症反应轻。射频消融手术较传统手术提高了保脾成功率，缩短了手术时间，增加了手术安全性。射频消融保脾术具有以下几点优势，传统缝合修补术对于手术视野显露要求更高，而射频凝血电极只需具有插入受伤部位空间即可；由于脾脏组织质脆，缝合打结极易造成组织撕裂，对术者手术技术及技巧要求高，射频止血操作相对简单，一般情况不需要脾蒂阻断，手术时间短，出血少；射频止血效果更确切，其可根据脾脏损伤深度决定凝血电极插入深度，使裂口周围脾组织固化毁损，达到创面彻底止血；射频消融在儿童脾外伤中效果尤为确切。当然，射频消融的不足之处在于需要专门的设备，同时凝血电极价格较高，增加了医疗费用，阻碍了其在基层医疗单位的广泛使用，但从患者获益角度考虑，还是有很大的应用价值。

综上所述，射频消融治疗外伤性脾破裂，具有手术操作简单，手术时间短，出血少，保脾成功率高等优点，作为一种安全有效的保脾手术方法，具有临床应用价值。但是作为一种新方法，还需要进一步总结其适应证，不断提高手术操作技术，以保障患者安全。