腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌谱和耐药性分析

赖玮婧，黄艾晶，高 芳，王少清

成都医学院第一附属医院 肾病科(成都 610500)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的重要肾脏替代治疗方法，目前已有超过20万的ESRD患者选择PD[1-2]。腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP)是其常见的严重并发症，也是导致PD患者退出PD或死亡的重要原因[3-5]。随着抗菌药物的广泛使用，细菌变异和耐药性的出现给临床治疗带来了很大困难。明确PDAP的致病菌谱及耐药性，对指导临床用药及提高PDAP的治愈率具有重要意义。本研究回顾性分析成都医学院第一附属医院近4年收治PDAP的致病菌及耐药性，旨在为临床合理用药提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院肾病科2013年8月至2017年8月发生PDAP的患者资料，排除未行病原菌检查者，最终纳入PDAP共122例次。其中，男56例次(45.90%)，女66例次(54.10%)，年龄22～79(56±14)岁，PD治疗时间0.1～46(15.4±12.0)透析月。原发疾病：糖尿病性肾病32例次，高血压性肾病31例次，慢性肾小球肾炎11例次，痛风性肾病6例次，狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多发性骨髓瘤肾病各2例次，抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎和多囊肾各1例次，不明原因34例次。

1.2 方法

1.2.1 PDAP的诊断标准 参照2016版国际腹膜透析协会(international association of peritoneal dialysis，ISPD)指南[6]，PDAP的诊断至少应符合其中两项：1)存在腹膜炎临床症状和体征；2)透出液(留腹时间>2 h)，白细胞计数> 100/μL或>0.1×109/L，多核细胞百分比> 50%；3)透出液培养阳性。

1.2.2 标本留取 疑似PDAP者，在启动抗生素治疗前留取透出液送检。采用无菌操作法，用“无抗凝真空采血管”留取5 mL透出液送检腹水常规，用细菌培养杯送检微生物涂片；用血培养瓶(需氧及厌氧)留取10 mL透出液送检病原菌培养。

1.2.3 PDAP的治疗 PDAP的治疗参照我中心基于ISPD指南[6]所制定的标准方案进行，即使用第1代头孢菌素联合第3代头孢菌素腹腔灌注行经验性治疗，感染严重时(如伴发热等)同时给予静脉滴注治疗。根据药敏结果选择敏感抗生素，并按指南建议的疗程进行抗菌治疗。一旦确诊真菌性腹膜炎，尽早拔除腹膜透析导管，并使用静脉抗真菌药物。结核性腹膜炎起始联合使用4种抗结核药物：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和氧氟沙星，经抗结核治疗并严密观察5 d仍无明显缓解，拔除腹膜透析导管。

1.2.4 药敏试验 采用全自动微生物鉴定及药敏分析系统(vitek 2 compact system，美国生物梅里埃有限公司)进行菌株鉴定及药敏分析。结果判定依照美国临床和实验室标准协会(clinical and laboratory standards institute，CLSI)推荐的标准执行。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 PDAP病原菌及其构成

122例次PDAP中，84例次培养阳性(68.85%)，其中混合感染4例次。共检出菌株88株，包括革兰阳性菌(G+菌)63株(71.59%)，革兰阴性菌(G-菌)21株(23.86%)，真菌3株(3.41%)，抗酸杆菌1株(1.14%)(表1)。

表1 122例次PDAP培养阳性的致病菌构成情况

2.2 PDAP致病菌的耐药性

G+菌中有多重耐药菌43株(43/63，68.25%)，主要为耐甲氧西林的葡萄球菌(41/43，95.35%)，其中主要G+致病菌表皮葡萄球菌的多重耐药率为90.91%(30/33)；2013～2015年检出多重耐药菌17株(17/32，53.12%)，包括表皮葡萄球菌8株(8/17，47.06%)，溶血葡萄球菌6株(6/17，35.29%)，人葡萄球菌2株(2/17，11.76%)，缓慢葡萄球菌1株(1/17，5.88%)；2016～2017年检出多重耐药菌26株(26/31，83.87%)，包括表皮葡萄球菌22株(22/26，84.62%)，缓慢葡萄球菌1株(1/26，3.85%)，溶血葡萄球菌1株(1/26，3.85%)，屎肠球菌1株(1/26，3.85%)，粪肠球菌1株(1/26，3.85%)。与2013～2015年相比，2016～2017年PDAP多重耐药菌的比例明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)。G-菌中有多重耐药菌2株(2/21，9.52%)，均为产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌肺炎亚种，而主要G-致病菌大肠埃希菌均为非多重耐药菌。3株真菌均为非耐药菌(表2～3)。

表2 引起PDAP的G+菌药敏结果

表3 引起PDAP的G-菌药敏结果

2.3 PDAP的转归

122例次PDAP中，退出19例次，退出患者中1例次死亡，18例次转血液透析，其余均治愈，治愈率84.43%，退出率15.57%，病死率0.82%。对不同致病菌所致PDAP的预后分析发现，真菌的退出率高达100.00%，明显高于G+菌、G-菌及培养阴性者，差异有统计学意义(P<0.05)。而G+菌、G-菌及培养阴性者预后差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 不同致病菌所致PDAP的预后差异分析[n(%)]

注：*与真菌比较；**与分支杆菌比较；***G+菌、G-菌以及培养阴性3者比较

3 讨论

ISPD指南[6]提出，PDAP透出液培养的阴性率不应超过15%。本研究透出液培养阴性率31.15%(38/122)，明显高于ISPD要求，可能原因包括:1)部分患者就诊时已经验性使用抗生素，或因其他感染近期曾使用抗生素；2)非典型菌感染；3)培养系统待优化。Chow等[7]指出，留取50 mL透出液，经3 000 g离心力离心后，取沉淀物用3～5 mL上清液再悬浮，随后接种于固体培养基或者标准血培养基，培养阳性率可提高5～10倍。本中心还试行抗生素使用前各留取10 mL透出液于两套血培养瓶(需氧和厌氧)，似能提高阳性率，但具体临床效果还有待进一步探讨。

本研究发现，PDAP最常见的致病菌仍为G+菌，其中以表皮葡萄球菌最常见。其次是G-菌，以大肠埃希菌最常见。致病菌构成与国内外报道[8-11]基本一致。回顾本研究G-菌所致PDAP，发现16例次存在腹泻，3例次合并便秘，12例次合并菌群失调，1例次存在不完全肠梗阻，7例次进食不洁饮食。余学清等[12]也曾指出，G-菌腹膜炎可由肠源性问题如憩室、便秘、结肠炎以及使用抗酸剂等导致细菌跨黏膜移行所致。因此，进行正确的饮食指导，纠正肠道菌群失调，改善便秘、腹泻，避免肠道菌群移位是G-菌腹膜炎防治需要关注的重要问题。此外，本研究3例次真菌性腹膜炎均发生在使用抗生素之后的老年患者，其退出率高，预后差，必要时对于类似患者可早期预防性使用抗真菌药。

ISPD[6]指出，PDAP在留取标本送病原学检查后应立即行覆盖G+菌和G-菌的经验性抗感染治疗，并推荐选择万古霉素或第1代头孢菌素联合第3代头孢菌素或氨基糖甙类。本中心经验性使用头孢唑林联合头孢唑肟行抗感染治疗。本研究发现，G+菌对头孢唑林的耐药率为42.86%，而对万古霉素、利奈唑胺、替加环素的耐药率为0.00%。G+菌对头孢唑林的高耐药率可能与本中心长期将其作为PDAP的经验性用药有关。头孢唑林将不再是本中心经验性用药的优选方案，而鲜有耐药的万古霉素值得考虑。已有腹透中心将万古霉素用于PDAP的经验性治疗，以期能减少难治性腹膜炎的发生，并指出使用万古霉素前后，残余肾功能的改变较使用头孢唑林无明显差异[13-14]。因此，结合ISPD指南[6]，本中心可选择万古霉素替代头孢唑林。此外，利福平是一种能够穿透菌膜的杀菌剂，对于考虑细菌定植的复发性腹膜炎，可选择万古霉素腹腔灌注联合利福平口服治疗，目前本中心已按此方案成功治疗15例葡萄球菌定植的复发性PDAP。万古霉素联合利福平治疗复发性腹膜炎具有一定疗效，且无明显副作用发生。G-菌对美罗培南、莫西沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟均敏感，对头孢唑肟的耐药率为12.50%，头孢唑肟仍可作为本中心的经验性用药。对头孢菌素过敏者，可选择氨基糖甙类如庆大霉素、阿米卡星等。ISPD指南[6]将氨基糖甙类和第3代头孢菌素放在经验性治疗的同等位置，因为它不仅价格便宜，而且安全、有效，短时间使用氨基糖甙类不会对患者的残余肾功能造成明显影响[15-16]。

综上所述，正确留取标本和选择合适的培养系统将有助于提高培养阳性率。PDAP的致病菌仍以G+菌为主，培养阴性者应警惕非典型菌。由于PD技术进步和抗菌药物的广泛使用，PDAP的致病菌谱发生了一定变化，应根据各中心细菌谱和耐药情况选择合适的抗生素。由于本研究是单中心回顾性研究，其在人群中的普遍代表性有一定局限性。此外，本研究纳入病例的时间跨度不大，病例数相对不足，在未来工作中，将继续关注细菌谱的情况，定期分析总结，以指导临床用药。