空心螺钉联合微型钢板治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折的疗效观察*

王鑫灵，杨世鹏，朱明双

成都中医药大学附属医院(成都610075)

随着现代社会交通事故的增多及竞技运动的快速发展，膝关节后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)胫骨止点撕脱骨折的患者也随之增加。PCL的损伤将导致膝关节后直向不稳,影响膝关节的功能，导致伤后远期膝关节退变加速。研究[1-2]认为需行早期手术复位内固定治疗，恢复韧带张力，以期较好地恢复 PCL 的功能。目前临床上治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折仍以手术为主，但手术方式的选择多种多样，并未形成统一的认识。本研究旨在比较空心螺钉联合微型钢板治疗与单纯空心螺钉治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年3月至2018年3月成都中医药大学附属医院骨科收治的后交叉韧带胫骨撕脱骨折患者50例为研究对象。按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组25例。纳入标准：1)单膝、闭合性损伤；2)损伤时间<2周；3)完善膝关节影像学检查明确诊断，骨折块移位>0.4 cm，MRI提示后交叉韧带实质部分完整；4)临床表现：患膝关节不稳、活动明显受限，并伴有明显的疼痛及肿胀，Lachman 试验阳性，后抽屉试验阳性。排除标准：1)开放性膝关节损伤或伴发前交叉韧带、侧副韧带及半月板的损伤；2)病理性骨折；3)不能耐受手术或者拒绝手术的患者。其中男30例，女20 例；年龄21 ～ 46 岁，平均35.3 岁；骨折时间 2～5 d；车祸损伤 42 例，运动损伤 8 例。两组患者在性别、年龄、骨折时间和骨折类型等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，采用全身麻醉。在患者大腿根部采用气压止血带持续加压( 压力45 ～ 50 kPa)，将患者小腿垫高，使膝关节屈曲约20～30°，松弛小腿后侧肌群。于膝后内侧做长约8 cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下、筋膜，将腓肠肌内侧头连腘窝内容物向外侧牵拉开，显露后交叉韧带胫骨止点部，复位骨折，然后采用克氏针临时固定。试验组给予1枚空心螺钉及1块“L”型mini钢板固定骨折处；对照组给予单独的1枚空心螺钉固定骨折处，C臂下透视确定骨位及内固定位置满意。屈伸膝关节，确定骨位及内固定无移位和松动，冲洗创面，逐层缝合，弹力绷带加压包扎。

1.3 观察指标

1)记录患者一般情况：手术时间、术中出血量、骨折愈合时间(以X线片下骨折线消失为准)；2)记录术后及随访期间手术并发症发生情况：手术切口不愈合、骨折块的移位、内置物的松动等；3)末次随访时记录患膝体征、患膝关节活动度及进行患膝关节功能的Lysholm评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0 统计软件进行数据处理，定性资料采取例数(%)描述，组间比较采用2检验或Fisher确切概率法；定量资料采用均数±标准差±s)描述，组间比较采用t检验。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术时间比较

试验组与对照组患者在手术时间方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者在手术操作的步骤上除了使用空心螺钉固定外，还增加了mini钢板的固定，延长了手术时间；对照组患者则只是使用单纯的空心螺钉固定，试验组患者的手术时间均大于对照组患者(表1)。

表1 两组患者手术时间比较(min，±s，n=25)

2.2 两组患者术中出血量比较

两组患者术前均于大腿根部采用气压止血带持续加压止血；两组术中操作步骤中，试验组增加了1块mini钢板的固定，虽然增加了手术时间，但mini钢板对于骨折断端的固定并没有增加手术的额外创伤和术中出血量。试验组患者术中出血量与对照组患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者术中出血量比较 (mL，±s，n=25)

2.3 两组患者手术并发症及骨折愈合时间比较

两组患者术后均未出现手术切口不愈合、骨折不愈合等情况。随访期间部分患者出现创伤性关节炎、骨折移位内固定松动等情况，经相关理疗、药物治疗以及二期返修固定等对症处理后均好转。试验组的手术并发症发生率、骨折愈合时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者手术并发症、骨折愈合时间比较 [n(%)，±s，n=25]

2.4 两组患者术后膝关节体征、活动度及功能比较

两组患者术后膝关节屈曲活动度以及Lysholm评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。由于试验组中增加了mini钢板对骨折断端的固定，相比对照组提高了骨折断端的稳定性，明显改善术后患膝的阳性体征，术后试验组允许早期患膝功能锻炼，可减少术后软组织粘连，明显提高了术后患膝活动度。末次随访时试验组患者患膝关节活动度及患膝关节功能的Lysholm评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 末次随访时记录患膝体征、患膝关节活动度及进行患膝关节功能的Lysholm评分±s，n=25)

3 讨论

随着PCL胫骨撕脱骨折发病率的逐年上升，伤后若处理不合理，往往会残留PCL松弛[3]，导致膝关节不稳，影响膝关节功能活动。尽管已有研究[4-5]报道了多种治疗方法，但带来的创伤及疗效的确切性仍受到一定程度的质疑。近年来随着关节镜技术的日益推广，关节镜辅助下行交叉韧带撕脱骨折镜下治疗在临床已逐渐开展[6]，因其创伤小更为同行接受。但由于PCL胫骨附着处,关节腔狭窄,邻近腘窝部神经、血管丰富，应用关节镜下操比较困难[7]。单独应用空心螺钉固定仅适用于较大骨折块，螺钉尾部应力集中亦可造成骨折块的碎裂[8],存在较高的内固定失败率。一种操作简单、固定牢靠的手术方式亟待发现。本研究采用膝关节后内侧小切口入路[9-10]，操作简便，创伤小，可避免损伤腓肠肌、腘窝血管神经[11]，术中不过多分离组织，手术切口不愈合率相对降低，术后瘢痕明显减少，且对术后早期关节功能锻炼影响小，可以作为PCL胫骨撕脱骨折的最佳手术入路。相比较其他治疗方式，空心螺钉联合微型钢板可使应力更加分散，各固定点受力更加均匀，并且具有更强的生物力学特性，可为撕脱骨折块提供可靠的稳定性。该手术学习曲线短，操作简捷，固定牢靠，可还原韧带原有的张力，允许患者早期进行功能锻炼，有利于术后功能恢复。本研究结果表明，试验组患者手术时间大于对照组，而术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义，表明空心螺钉联合微型钢板固定虽然增加了有限的手术时间，但却未明显增加术中的出血量和骨折断端周围的软组织创伤，为术后骨折的愈合、术后的康复打下了良好的基础。试验组患者手术并发症、骨折愈合时间明显低于对照组，试验组末次随访时患膝关节活动度及患膝关节功能的Lysholm评分均高于对照组，这也充分证实了空心螺钉联合微型钢板固定后交叉韧带胫骨撕脱骨折对于骨折断端周围软组织创伤小，固定牢靠，降低了术后并发症的发生率，缩短了骨折愈合的时间，且允许早期的功能锻炼，加快了术后康复过程。

综上所述，空心螺钉联合微型钢板固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折牢固可靠，术后可早期进行功能锻炼，是治疗膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折安全有效的方法。本研究的不足之处在于术中很难对软组织损伤进行评估和控制，因此术中对软组织损伤程度的细微差别可能会对术后结果产生一定程度的影响。另外，本研究样本量不足，随访时间较短，两种固定方式的长期疗效是否存在差别，仍需要大样本、长时间随访、多中心研究的进一步证实。