基于聚焦解决模式的容量管理对慢性心力衰竭患者依从性及生存质量的影响*

楚 鑫，蒋运兰Δ，易银萍，曾洋洋， 周香德，蒋 川，周 月，李玲锐

1.成都中医药大学附属医院(成都 610072)； 2.河南省人民医院(郑州 450003)； 3.成都中医药大学 护理学院(成都 611137)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指由于心脏收缩和(或)舒张功能严重受损或循环负荷过重,导致心输出量明显减少,不能满足机体代谢需要而产生以容量负荷过重、组织灌注不足等为特点的临床综合征。CHF是各种心血管疾病的严重阶段和终末阶段[1-2]。容量超负荷是心衰患者住院的主要原因之一，因此控制容量超负荷在心衰患者的治疗与护理中举足轻重[3]。

2018年中国医师协会心力衰竭专业委员会[4]提出，CHF容量控制目标为长期维持较稳定的正常容量状态，应当根据患者的具体情况实施个体化、综合性、长期性的容量管理。聚焦解决模式是从积极心理学发展而来的临床护理模式，强调人们把问题的关注点集中在人的积极方面，并且寻求最大化挖掘个体的力量、优势和能力[5]。研究[6-7]发现，聚焦解决模式强调尊重和相信患者，不仅可以挖掘患者的资源实现良好的疾病管理，还能促进患者的参与，培养慢病患者的慢病管理能力。本研究以聚焦解决模式为指导，通过全面评估患者的潜力与资源，与患者及家属共同制定与实施长期性、个体性、综合性的容量管理，评价聚焦解决模式的容量管理对CHF患者的长效依从性及生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年10月至2017年10月于成都中医药大学附属医院住院治疗的CHF患者68例为研究对象，采用随机数字表法分为试验组与对照组，每组34例。纳入标准：1)符合《2016年欧洲急性与慢性心力衰竭诊断治疗指南》[3]CHF的诊断标准, 心功能Ⅱ～Ⅳ级;2)有移动电话，会微信上网功能者；3)具有一定的读写能力，能正确理解问卷内容的患者；4)依从性良好，病情允许可以参加且自愿参与本研究者。排除标准：1)难治性终末期心力衰竭患者或急性心力衰竭患者；2)1个月内有心肌梗死病史者，或入院前3个月接受过冠状动脉介入治疗或手术的患者；3)合并呼吸系统、造血系统或肝、肾、内分泌等严重原发性疾病，如肝肾功能不全等；4)既往精神病史、脑卒中遗留严重后遗症或听力、认知障碍患者；5)目前已参加其他研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 试验方案 1)对照组：住院期间按照心内科常规进行治疗、护理和健康教育；并建立对照组微信群，出院后由责任护士进行电话和微信网络随访，每周1次，随访至出院后3个月，随访内容为休息、用药指导的基础上进行院外宣教，并让患者通过微信上传每周的出入量监测情况。2)试验组：在对照组的基础上实施基于聚焦解决模式的容量管理。3)成立容量管理团队：由1名护士长、2名心血管内科医生、4名专科护士、1名药师、1名营养师组成。护士长进行医疗资源协调及相关护理专业知识的建议，及容量管理实施过程中的动态监测与考核工作；心内科医生主要负责诊断、检查、治疗疾病，提出相关健康指导建议及特殊情况的病情解释，与其他小组成员一起进行容量评估及管理；专科护士为患者提供心血管内科的护理常规，评估患者生活能力、营养状态、容量状态等，并进行随访；药师配合临床医生给出用药指导意见；营养师与其他人员进行营养状态评估及饮食指导。

1.2.2 容量管理内容 1)住院后24 h内由容量管理小组成员根据患者心力衰竭症状，并结合患者血压、外周组织灌注情况等评估患者容量状态，判断是否存在容量超负荷的情况；2)每天记录体重、24 h尿量、血压、水肿及气促情况、肺部罗音、颈静脉压、皮肤灌注、BNP、饮食，并向患者讲授容量管理相关知识；3)出院后由患者通过电话或微信向研究者反馈本周的体重、出入量情况和当前体征、症状，容量管理小组根据患者的情况进行出院后容量状态评估，并及时调整治疗与护理方案。

1.2.3 聚焦解决模式的实施 1)描述问题：研究者通过与患者及家属的充分沟通交流，并查阅患者的相关诊疗及护理记录，多方面了解患者在容量管理方面存在的问题，鼓励患者描述当前存在的疑虑，以及为这些疑虑和存在的问题采取过的相应措施，有无成功解决的经验。2)构建目标：CHF患者的容量管理基本目标以不出现短期的体重快速增加和(或)心衰的症状或体征加重为基本原则[4]。通过全面评估后，由容量管理小组与患者及家属共同协助，根据患者的容量状态与自身健康需求，构建切实可行、个体化的容量管理目标。内容包括：①利尿剂的选择；②干体重达到及维持的时间；③生活方式的管理目标：如体重监测、出入量记录、限盐限水等、运动耐量监测等；④复诊的指征：如出现3 d内体重增加2 kg，水肿加重，运动耐量降低、呼吸困难等；⑤出院后定期门诊随访。在此阶段，重点强调与患者共同构建目标，以保证目标的可及性。3)探查例外：目标制定以后，采用例外提问引导患者及家属回忆问题被偶然解决的方法。结合患者偶然解决问题的方法，向患者及家属系统介绍容量管理的相应知识。每日探查例外有助于容量管理小组深入了解患者目前的潜在资源，帮助患者重新认识被忽视的自身解决问题的潜能和资源，以促进患者理解小问题改变的存在和价值，增强患者的信心。4)实施反馈：在此阶段，通过微信、电话与门诊随访的方式，关注患者容量管理实施情况及患者产生的细微变化，适时给予正向评价。对患者所获得的进步与达到的目标给予表扬，并继续鼓励患者；若预期效果不明显，容量管理小组进行再评估，深入探讨其原因，并重新制定目标。反馈过程使患者更有信心，有利于增强患者出院后进行容量管理的主动参与和行动。5)评价进步：此阶段主要是帮助患者对自身行为改变的总体效果进行评价，充分肯定患者在原有基础上的进步，并总结经验，提出新的问题，构建新的目标。在聚焦解决模式“改变”是最重要的一部分，鼓励患者尝试改变可以引导患者发挥潜能，培养患者的学习能力与应对能力。

1.3 评价工具

1.3.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，包括：1)人口学资料调查表：性别、年龄、居住状况、婚姻状况等；2)疾病相关情况调查表：包括心功能分级、心衰病程、水肿程度等。

1.3.2 长效依从性 参考文献[8]，根据患者坚持体重测量和出入量记录的情况，于出院后3个月评价患者的依从性。完全不依从：每周末测量体重或记录出入量1次；部分依从：每周测量体重/记录出入量<3次；完全依从：每周测量体重/记录出入量3次。

1.3.3 生存质量 采用明尼苏达心力衰竭生存质量量表(minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ)[9]于患者出院后3个月进行评估，量表共21个条目，包括8个身体维度，5个情绪维度和8个其他维度。采用Likert 6级评分，量表总分范围0～105分,分数越高，患者生存质量越差。中文版本MLHFQ总分、身体维度、情绪维度的Cronbach's α系数为0.776～0.881，具有较好的校标关联效度。

1.4 资料收集方法

一般资料收集与生存质量资料收集由经过培训的资料收集员进行。采用统一的指导语，当场发放问卷，检查后当场回收。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

共61例患者完成本研究，试验组31例，对照组30例。其中试验组失访1例，退出2例；对照组失访2例，退出2例。试验组与对照组患者年龄、性别、有无配偶、受教育程度、月收入、心功能分级、水肿程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 试验组与对照组患者人口学资料比较±s,n(%)〗

组别n医保心衰病程/年心功能分级水肿程度有医保自费1～6～>10Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级轻度中度重度试验组3128(90.3)3(9.7)9(29.0)14(45.2)8(25.8)5(16.1)16(51.6)10(32.3)11(35.5)14(45.2)6(19.3)对照组3028(93.3)2(6.7)7(23.3)15(50.5)8(26.7)5(16.7)13(43.3)12(40.0)9(30.0)14(46.7)7(23.3)t/2/z0.0000.268-0.448-0.506P1.0000.875 0.654 0.613

2.2 干预前后两组患者生存质量比较

两组患者干预前生存质量比较显示：身体维度、情绪维度、其他维度以及总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预前后组内比较显示：试验组身体维度、情绪维度、其他维度与总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组总分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标均无统计学意义(P>0.05)。干预后两组患者组间比较显示：身体维度、情绪维度、其他维度与总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 试验组与对照组生存质量比较±s)

注：*与干预前相比,差异有统计学；#与对照组相比,差异有统计学意义

2.3 两组干预后长效依从性比较

长效依从性比较结果显示，两组患者体重测量与出入量记录情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 试验组与对照组长效依从性的比较[n(%)]

注：*P<0.05

3 讨论

3.1 基于聚焦解决模式的容量管理可改善CHF患者的依从性

CHF是一种慢性进展疾病，容量超负荷是重要的病理生理过程，控制容量超负荷在心衰的治疗中举足轻重。容量管理不仅是医务工作者的责任，更需要患者与家属的配合，但研究[9]显示患者在体重监测、出入量记录等方面依从性较差。聚焦解决模式是一种由积极心理学发展而来的临床干预模式，强调充分调动个体内在的潜在动能和积极力量，主动参与行为改变，是一种有效激发机体内在动能的干预模式。研究[10]表明，聚焦解决模式可增加患者疾病相关行为的依从性。本研究以聚焦解决模式理论为指导进行容量管理，研究结果表明，试验组在体重监测及出入量记录的长效依从性方面明显优于对照组，可以改善CHF患者的依从性。这是因为基于聚焦解决模式的容量管理是由患者为中心的一种干预模式。干预初期通过让患者描述问题，容量管理小组成员可以更深入了解患者当前存在的问题及疑惑；构建目标阶段，根据患者的问题及自身情况，充分与患者及家属沟通，不仅增加了患者与家属的参与，还能根据个人情况设置个体化、可及的目标；探查例外则有助于挖掘患者的潜能与资源，帮助患者回忆起曾被忽视过的成功，增强信心；实施反馈时，根据患者目前的容量状况，不断调整目标，并及时反馈正向的评价，可以使患者从一个小的改变开始，逐渐提高依从性；评价进步阶段，当患者阶段性目标得以实现时，帮助患者总结经验，同时容量管理小组与患者共同关注各项监测指标的变化及患者所付出的努力，可以让患者有更强的参与感与受尊重、受关注的感觉，从而增加患者的主观能动性，增强其依从性。

3.2 基于聚焦解决模式的容量管理可提高CHF患者的生存质量

CHF患者因为病程长、合并症多、病情复杂等，生存质量较低[11]。随着医学模式的改变，人们对健康的要求不仅是解除疾病的痛苦，还强调患者良好的主观感受与功能状态，因此生存质量已经成为评估健康的重要方式[12]。本研究结果显示，基于聚焦解决模式的容量管理可以改善心衰患者的生存质量，且身体维度、情绪维度及其他维度均有明显改善。身体维度方面，试验组的干预措施使患者的病情得到更有效的监测与管理，特别是出院后每星期进行容量管理的反馈，可以根据患者的病情调整治疗与护理方案，获得更便捷、可及的医疗服务，同时干预过程中以患者为中心，强调利用潜在资源与过往成功经验，有助于患者掌握自我容量管理的知识，有助于病情的恢复。情绪维度方面，在干预期间，鼓励患者描述问题，不仅可以深入了解患者，还能帮助患者消除不良情绪，同时适时正向反馈与持续的关注可以增强患者的信心，改善消极等不良情绪。其他维度主要包括患者社会功能受限程度等，通过持续的容量管理，患者的躯体症状得到了缓解，社会功能受限等情况会随之好转。

综上所述，基于聚焦解决模式的容量管理以患者为中心，为患者提供了个体化的容量管理方案，有利于改善患者体重监测、出入量记录等依从性；同时可以改善患者的生存质量。但其远期效果不确切，建议在今后的研究中延长随访时间，进行大样本多中心的临床试验。