肺泡灌洗液与传统病原检测方法对小儿肺炎病原学诊断的价值分析

孟德权，秦欣，覃军

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院儿科， 湖北 荆州 434020)

肺炎作为我国小儿疾病谱发病的第1位，严重影响着小儿的健康，在危重患儿死亡中，也主要因肺炎而死亡。婴幼儿肺炎的病原体在我国仍以病毒较为常见，但细菌性肺炎仍不能忽视。有研究表明，支原体性肺炎发病率在逐年增加，且发病年龄有变小趋势，而沙眼衣原体、肺炎衣原体、军团菌引起的小儿肺炎也逐渐增多[1,2]。随着肺炎病原学的变迁，临床表现也在变化，给诊断和治疗带来困难。近年来，临床呼吸介入手术的发展丰富了传统的病原筛查方式，提高了临床对呼吸道感染病原的检出率。根据准确的病原学及药敏结果，选择合适的抗生素，从而规范了临床对抗生素的使用，减少了耐药的发生。为探讨经纤维支气管镜取肺泡灌洗液病原检测与传统方法对小儿肺炎病原学诊断的价值，笔者收集临床诊断为肺炎，并行纤维支气管镜术的121例患儿临床资料，分类比较几种病原筛查方法的优劣，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集荆州市中心医院儿科呼吸病房2015年6月至2017年3月收治的诊断为肺炎并符合纳入标准的患儿121例，其中男64例，女57例。年龄1d～13岁，平均年龄(3.04±3.13)岁。并行胸部CT以确诊，且满足行纤维支气管镜术的适应症[2]，经家属签字同意后，行纤维支气管镜及肺泡灌洗术。所纳入病例需满足至少经1种病原学方法(细菌培养及PCR法)检出1种及以上病原，同时记录1种及以上传统病原筛查方法(咽试子、痰培养、血清病原抗体检测、血细菌培养)的结果。排除标准：①肺泡灌洗液病原检测结果与传统病原检测方法均未检出病原的病例。②支气管异物患儿纤维支气管管镜异物取出术，但灌洗液病原检测结果阳性的病例。

1.2 方法

1)痰培养取样方法 取标本尽量在使用抗生素前。大于3岁的患儿，取样前让患儿漱口，小于3岁以内的婴儿，采样前30min避免进奶和进食。操作前，先撕开一次性吸痰收集器包装袋，戴无菌手套后，将连接管与床旁中心负压吸引装置相连，打开负压吸引开关试吸生理盐水以检查吸痰管是否通畅，然后将吸痰管轻柔的自鼻腔插入气管，旋转吸痰管从下到上抽吸，看到痰液自吸痰管进入痰液收集器，痰液收集5ml即可。下一步旋下痰液收集器头盖，连同吸痰管一起弃掉，同时将收集器的底盖旋下直接盖上头盖，贴上标签后立即送检。

2)血液标本收集方法 为提高血培养检出阳性率，尽量在患儿入院当日，未使用抗菌药物前采集标本，并同时完善血肺炎支原体抗体、呼吸道相关病原抗体检测。

3)经纤维支气管镜肺泡灌洗液收集 所有患儿入院后查凝血功能及输血全套正常，心电图无异常，无手术禁忌。术前4h禁食水，术前半小时行2%利多卡因及吸入性异丙托溴铵雾化吸入，患儿仰卧于床，一侧鼻孔给予鼻导管给氧1L/min。术前行咪达唑仑静推镇静，术中心电监护。术者持纤维支气管镜(Olympus OES-60型)，于另一侧鼻孔进入鼻腔，边给2%利多卡因局部麻醉边进镜，气管镜前端部进入鼻腔后见会厌、漏斗部、声门、后联合。通过胸部CT的检查结果，确定病变部位，通过纤维支气管镜观察病变部位情况，如在病变部位发现炎性分泌物，采用37℃生理盐水20mL对相应的肺叶、肺段进行灌洗，以80～100mmHg负压将灌洗液回收，并行组织学及细菌涂片检查。灌洗过程中密切监测患儿呼吸、血压、血氧饱和度变化，如出现血氧饱和度<80%，心率小于80次/min或>160次/min，需立即停止操作并加大吸氧量。

1.3 统计学分析

2 结果

完成纤维支气管镜检查121例，经纤维支气管镜灌洗术取肺泡灌洗液做病原筛查，病原微生物检出阳性共75例，阳性率为62%，其中革兰阴性杆菌14株，占18.7%，革兰阳性球菌7株，占9.3%；痰细菌培养病原微生物检出阳性40例，阳性率为33%，其中革兰阴性杆菌25株，占62.5%，革兰阳性球菌7株，占17.5%。检出最多的病原是肺炎支原体，肺泡灌洗液PCR法检出肺炎支原体DNA阳性 49例，阳性率40.5%；血清肺炎支原体抗体检出阳性51例，其中满足肺炎支原体感染诊断有37例，阳性率30.6%。见表1。

行纤维支气管镜肺泡灌洗术，同时做血呼吸道病原检测的共46例；行痰细菌培养共98例；行血肺炎支原体滴度分析共93例。咽试子和纤维支气管镜共检出肺炎支原体1例。具体阳性结果分析见表2、表3、表4。

表2结果可以认为两种方法对肺炎支原体的检出结果不同，肺泡灌洗液检出率较高。

表3结果不能认为两种方法对肺炎支原体的检出率有差别。

表4结果不能认为两种方法对金黄色葡萄球菌的检出率有差别。

表1 6种病原检测方法阳性检出结果汇总

表2 肺泡灌洗液PCR法和血呼吸道病原检测对肺炎支原体检出的χ2检验

表3 肺泡灌洗液PCR法和血清抗体检测对肺炎支原体检出的χ2检验

表4 肺泡灌洗液培养和痰培养对金黄色葡萄球菌检出的χ2检验

通过肺泡灌洗液培养和痰培养对假丝酵母菌、肺炎链球菌、克雷伯菌属、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、鲍曼不动杆菌检出的χ2检验，P>0.05，不能认为两种方法对以上细菌的检出结果不同。

3 讨论

小儿肺炎作为儿童呼吸道常见疾病之一，随着近年抗生素的广泛应用，肺炎细菌谱由过去的革兰阳性细菌为主，演变为如今的革兰阴性细菌占优势，且条件致病菌感染有所增加，为临床合理应用抗生素提出了更高要求。本研究肺泡灌洗液培养结果检出革兰阴性杆菌14株，占18.7%，革兰阳性球菌7株，占9.3%，检出结果显示细菌以革兰阴性杆菌为主，与相关临床研究[3，4]相符。有研究显示[2]，肺炎支原体性肺炎发病率在逐年增加，本研究检出最多的病原是肺炎支原体，国外有报道儿童社区获得性呼吸道感染中，肺炎支原体感染率可达50%[5]。近年国内报道的肺炎支原体性肺炎阳性率波动在19.11%～29.07%[6，7]。本研究肺泡灌洗液PCR法检出肺炎支原体DNA阳性 49例，阳性率40.5%，高于相关报道的29.11%[8]，分析可能与肺泡灌洗液标本直接来源于支气管内膜有关。

自70年代末，儿童型纤维支气管镜问世以来，在儿科呼吸系统疾病的诊疗上应用越来越广泛，尤其在通过常规治疗方法效果不理想的疾病上，如肺实变、肺不张、肺脓肿、慢性咳嗽、支气管异物等，纤维支气管镜的应用可以显著改变疾病的转归，显示出不可替代的作用。另外，纤维支气管镜还可以通过留取肺泡灌洗液进行病原筛查，为疾病的诊断提供依据，其与传统病原筛查方法中的痰培养、咽试子相比，后者所取痰液标本更多来源于上呼吸道，容易遭到上气道定植菌的污染，从而可能得出与临床表现不相符的结果，不能达到真正指导临床用药的目的。而纤维支气管镜所留取的标本则来源于下呼吸道，且有一部分可直接于肺部病变处，更增加了对疾病诊断的准确率。肺泡灌洗液病原筛查与血清病原抗体检测相比，后者仅作为对疾病的诊断用途，前者兼顾对疾病诊断的同时，予病变部位以灌洗治疗，在病原学结果回报之前，达到一定的治疗效果，且在病原筛查结果阳性率方面，明显优于后者。血肺炎支原体抗体检测比肺泡灌洗液PCR法阳性率更高。可能与以下两方面有关，其一，血肺炎支原体抗体多产生于感染后1周，而需行纤维支气管镜检查的肺炎患儿病程多在1周以上，有足够的时间刺激机体产生抗体，随着近年来检测技术的提高，也可提高其阳性检出率；其二，经纤维支气管镜行肺泡灌洗时，所取标本部位不是病灶部位，亦可影响其阳性检出率。

综上所述，经纤维支气管镜取肺泡灌洗液做病原筛查作为一种新的病原检测方法，有其自身独特优势，与血呼吸道病原检测相比，在对肺炎支原体IgM抗体的检测上，肺泡灌洗液检出率更高。但与痰细菌培养、血培养、血肺炎支原体、咽试子相比，就本研究而言，对某种特定病原的检测上，并没有显著差异。临床上针对肺炎病原的筛查，需结合上述多种检测方法，以提高病原检出率，为临床合理使用抗生素提供依据。