解剖型钢板与锁定型钢板治疗跟骨关节内粉碎性骨折疗效比较

付文锋

(抚州市第一人民医院骨科，江西 抚州 344000)

跟骨关节内粉碎性骨折是一种复杂的骨折类型，多见于车祸、高空坠落等损伤，尽早手术治疗十分必要。手术的要点在于切开复位，给粉碎的跟骨关节提供稳定的内固定力，以恢复距下关节后关节面的完整性，以及跟骨的生理结构，解除腓骨肌肌腱的挤压，改善足后跟功能[1]。解剖型钢板和锁定型钢板均是临床常用的内固定材料，本研究对比分析两组方法治疗跟骨关节内粉碎性骨折对足部功能、足解剖结构等的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年10月至2017年10月在我院骨科手术治疗的跟骨关节内粉碎性骨折患者78例随机分为两组。观察组39例中男22例，女17例，年龄23～72岁，平均年龄(39.6±12.3)岁；对照组39例中男23例，女16例，年龄25～76岁，平均年龄(40.9±12.8)岁。所有患者均符合跟骨关节内粉碎性骨折诊断标准[2]，经X线及CT检查确诊，均由轴向应力所致，骨折累及距下关节，呈粉碎性骨折。按Roy Sanders分型，Ⅲ型54例、Ⅳ型24例；排除合并其他部位骨折者、有手术禁忌者。两组患者的年龄、性别、跟骨骨折类型及严重程度等比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

两组术前均完善各项检查，对患肢进行抬高、冰敷理疗，减轻肿胀，术前3d使用Ⅰ型碘伏擦拭患足，1次/d，待足跟外侧的皮肤起皱后才考虑手术。手术采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，取侧卧位，跟骨外侧行“L”形切口，逐层切开各层，注意保护腓肠外侧皮神经，腱鞘深处游离腓骨长、短肌腱，锐性剥离跟骨外侧壁，切开跟腓韧带和关节囊，显露距下关节，用2枚克氏针固定于距骨上牵开筋膜皮瓣，在直视下将跟骨后关节面复位，用克氏针临时固定，根据骨质缺损情况及关节面的稳定情况选择是否填充植骨，之后用C臂机透视侧位和轴位的复位情况[2]。对照组选择适宜的解剖钢板，用6～9枚普通松质骨螺钉固定，使钢板紧贴跟骨外侧面上。观察组选择锁定型钢板，于钢板的顶端拧入普通松质骨螺钉，其余螺钉选择在非骨折线和有对抗垂直压力的位置植入。两组均在创面留置引流管，缝合切口，加压包扎24h。

1.3 观察指标

术后6个月复查X线，记录Bohler角度、Cissane角度、跟骨宽度与长轴长度、跟骨丘部高度；采用Maryland足部评分评估足部功能恢复情况；观察术后有无腓肠外侧皮神经损伤、皮缘坏死、钢板外露等并发症发生。

1.4 疗效判定标准

采用美国足踝骨科协会之足踝临床评分标准判定疗效。优为90～100分，良为80～89分，中为70～79分，差为不足70分[3]。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者足部功能恢复优良率比较

经过治疗，观察组39例中，足部功能恢复优22例，良15例，中2例，优良率达94.87%；对照组39例中患者足部功能恢复优、良、中、差分别为19、14、4、2例，优良率为84.82%，明显低于观察组(P<0.05)。

2.2 术后6个月两组患者各项足跟部指标比较

术后6个月复查X线，观察组患者Bohler角度、Cissane角度、跟骨宽度、跟骨丘部高度，与对照组相比明显恢复更好(P<0.05)，两组在跟骨长轴长度、Maryland足部评分上无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术后6个月各项足跟部指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察39例中，发生皮缘坏死1例，行换药加延迟拆线愈合，腓肠外侧皮神经损伤1例，未经特殊处理，发生率为5.13%(2/39)；对照组39例中，皮缘坏死3例，腓肠外侧皮神经损伤3例，发生率为15.38%(6/39)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

跟骨关节内粉碎性骨折的解剖特点复杂，跟骨以皮质骨和松质骨为支撑，其内有4个小关节，从而使距下关节和跗横关节协调活动，一旦发生跟骨骨折，常累及关节内骨折，而粉碎性骨折多存在关节面的明显移位和破裂[4]。手术是治疗本病的有效方法，通过切开复位内固定治疗，其疗效已获得临床的肯定。解剖钢板和锁定钢板均为临床常用的内固定材料，前者的优点在于能全方位固定跟骨，固定强度大，可塑性好，但容易发生骨折移位，导致内固定失败[5]。锁定钢板符合外固定生物力学原则，通过钢板与螺钉的锁定，获得稳定的固定界面，内固定的支撑力更强，提供较大的承载力和抗变形能力，发生螺钉松动和复位丢失的几率较小[6]。因此，锁定钢板治疗跟骨关节内粉碎性骨折的效果更好，跟骨解剖结构恢复更佳，跟骨恢复优良率更高，临床可优先选择锁定钢板治疗。