医疗困境到底“困”在哪儿

策划/中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南 文/本刊记者 宁艳阳

本期嘉宾：

中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南

上海市卫生计生委规划发展处处长 徐崇勇

复旦大学公共卫生学院教授 胡善联

冬雷脑科医生集团创始人、主任医师 宋冬雷

山东淄博莲池骨科医院原院长、中信产业基金上海悦程医疗投资管理有限公司CEO 崔艳

连锁邻家诊所创始人、美国佰健势医疗集团驻华总裁 李健华

君和堂中医馆中医师 蔡德亨

近年来，中央和地方医改推进的速度加快，力度加大，政策的助力让中国医疗服务迎来新机遇。医生能量有所释放，多点执业、自由执业渐成燎原之势，医生集团如雨后春笋般涌现；民营医疗机构数量增长加快，且出现一批技术、质量、品牌好的民营医疗集团；互联网、物联网、大数据、人工智能等技术和商业模式创新也都在一点点地改变中国医疗服务的现状。

在困境和机遇并存的当下，政策制定者和监管者、医务从业人员、医疗行业企业家都经历着怎样的思想变化，都在为突破医疗困境做着哪些尝试和努力？

现阶段存在哪些医疗困境

徐崇勇：

徐崇勇

胡善联

宋冬雷

2009年新一轮医改启动以来，经过近10年的探索与实践，已经在几个重要方面取得瞩目成效。比如，三大医保总参保人数从2004年的2亿飙升至2017年的13.5亿，实施基本药物制度，取消药品加成，逐步推进现代医院管理制度和分级诊疗制度建设等。但是，老百姓普遍反映没有明显的获得感，少数群众甚至感到看病贵、看病难问题越来越突出，部分地区出现群众不满意、医生不满意、政府也不满意的罕见现象。出现这些医疗困境，有医保管理上实行“自由就医”的原因，也有医疗人才短缺、基层医疗服务能力薄弱、健康服务业发展不够等原因。

蔡江南：

当前，我们面临的医疗困境主要有：医疗服务体系倒金字塔现象。据国家卫生健康委员会发布的《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，截至2017年年末，全国医院总数达31056家，其中，三级医院2340家、占比7.5%。2017年，医院总诊疗量达34.4亿人次，其中，三级医院17.3亿人次、占比50.3%。可以看出，尽管三级医院数量不多，但是体量非常大，占到医疗服务市场份额的一半。从2009年～2016年相关数据可以看出，三级医院门诊量、住院量的增长速度都明显高于二级、一级以及没有定级医院的增速。2009年新一轮医改提出，要强基层，采取了很多措施，包括医联体、家庭医生签约服务、医保报销政策倾斜等，但从现有数据来看,大量常见病、多发病、慢性病不在基层就诊而往大医院涌的现象并没有发生明显改观。常见病、多发病、慢性病都去大医院就诊，带来的自然是看病难、看病贵。

此外，优质医生短缺，是医疗服务体系倒金字塔扭转不过来的一个重要原因。虽然近年来，中国医学高等教育进行了扩招，扩大了高学历医生的数量和比例，但是由于执业环境、待遇、地位等因素的变化，仍有为数不少的临床专业医学生毕业之后选择了别的行业。缺乏医生，投入再多钱、建再多医院、买再多先进设备、引进再多新技术新药品新器械，都显得乏力。没有好的医生，这些东西都不能转化为解决病人痛苦、提高健康水平的资源，这个资源等同无效投入。在中国，随着经济发展水平、收入水平的提高，居民对高质量医疗的需求越来越旺盛，高学历医生供应短缺的情况更加凸显。

同时，民营医院发展缓慢。虽然公立医院数量低于民营医院，但是公立医院的床位数、门诊量、住院量仍然占据主导。另外，尽管近年来民营医院数量增加迅速，但是增加医院的规模仍然偏小，品牌效应还有待提升。

宋冬雷：

尽管国家和各地都在强调社会办医的重要性，但目前社会办医仍面临多重困境。首先，公立医院定位不清晰，利益驱动机制依然存在。部分公立医院仍在强调创收、增加床位、增加病人，给社会办医增加难度。其次，社会办医缺少好的专家，患者不信任、不了解。没有好的专家、好的医生，社会办医很难发展。再者，商业医疗保险参保比例太低，和社会办医的未来发展趋势不符。

崔 艳

李健华

蔡德亨

蔡德亨：

目前的中医药行业也存在一些发展困境。其一，“中医毁在草药”的非议。其二，中医日渐西化。院校教育阶段，中医专业学生接触越来越多的科学仪器、细胞分子学等，黄帝内经等中医理论渐被忽视。医院配置方面，很多三甲中医医院拥有的先进诊疗仪器已经能和西医医院媲美，中医传统治疗方法应用和研究逐渐变少。其三，传承压力较大。所谓的科研和考试夺走了医生的部分时间，职称考试、发表论文加之门诊量负担等，都给中医药的传承带来不小的负担。

破解困境的入口在哪里

徐崇勇：

很多学者认为，当前医疗困境问题的出现在于体制机制改革不彻底、不到位。我认为，这是一个重要原因，但主要矛盾在于医疗资源配置、行业管理未能和体制机制改革同步。医疗资源配置和行业管理是医疗体制机制改革成功的两大基石。如果离开充分、优质的医疗资源配置做支撑，改革将成“巧妇难为无米之炊”；如果没有强有力的行业管理做支撑，没有管理制度的执行落地，一切改革都是梦幻泡影。

在医疗资源配置方面，根据国际经验，人均GDP进入5000美元之后，医疗服务需求特别是高品质医疗服务需求将进入一个快速上升阶段。早在2004年，上海市人均GDP就已经达到5000美元，到2017年已经接近2万美元。从上海的医疗机构统计数据来看，不管是住院服务人次还是门急诊服务人次，都随着人均GDP增长出现了同步增长，其中包括外地病人。但是，医疗床位资源配置增长、医疗卫生人力资源配置增长均滞后于人均GDP增长，当然也就滞后于医疗需求增长。

这说明，医疗服务需求急剧上升，但医疗资源配置却没有及时跟上，长期的医疗服务供需失衡（这里指供给不能满足需求）导致了供方市场现象。比如，看病难、看病贵等医疗供方占主导的问题。

既然资源配置不足是医疗困境的重要原因，为什么不加快资源配置？长期以来，卫生资源管理中有一个很重要的理论，即医疗服务领域中由于存在信息不对称，资源配置过度很容易出现诱导消费的现象，因此必须对医疗卫生资源配置进行管制。这是经典卫生经济学理论观点，也是医疗服务领域一直存在准入管理，甚至限制医疗资源规模的重要理论依据。现在，我国已经建立起比较完整的医疗保险体系，医保机构通过总额控制、单病种付费、按人头付费等控费措施，已经在一定程度上遏制了医疗机构和医师过度医疗的冲动、减少了诱导消费；同时，随着监管的智能化、市民健康素养的提升以及互联网发展带来的信息获取成本下降，可以有效缓解医疗领域信息不对称的问题。因此，当前，我国的医疗资源规划应该基于需求导向，基于问题导向，基于城市功能导向。当然，除了理论认识外，政府的财力、监管的能力也是影响资源规划的重要原因。

在医疗行业管理方面：医疗制度有缺陷是正常的，但不完美的医疗制度不是用来颠覆的，而是需要通过加强行业管理去弥补的，制度必须稳定、可预期。如果承认不完美制度存在的合理性，那么通过加强医疗行业管理、严格执行管理制度、改善医疗行业文化和道德生态系统，去弥补医疗制度的缺陷，就非常关键。

胡善联：

中国医疗困境到底困在哪儿，我觉得，首先，部分地区的医改仍然是在政府文件上面兜圈子，落实的“最后一公里”并不到位。其次，部门之间分工不明确、合作不协调。第三，缺少换位思考。为什么对民营医院有许多政策上的障碍，因为政府担心医疗服务质量下降等不良现象的出现。面对飞速增长的医疗需求，尤其是医疗行业极易出现的诱导需求，政府优先考虑的是如何将医疗费用增速控制在一定范围内、如何保证医保经费得到合理使用。谈到医疗困境，相比政策制定者、大医院院长来说，病人、一线医生的体会会更深。因此，政策制定者应该多一些换位思考。

医疗困境怎么解题

徐崇勇：

从解题思路上，应把握几个方向：要准确把握当前发展所处的阶段。要科学把握改革和发展的关系，改革是手段，发展是目标，手段和目标不能倒置。供给侧改革的目的是促进发展，千万不要为了改革而改革，不要把改革工作置于发展工作之上，医改更不应成为名利场。

同时，要把握存量改革与增量发展的关系。当前环境下，增量发展应优先于存量改革，应用发展的观点去解决当前的困境问题，用增量发展促进存量改革。在政府财力有限的情况下，须引入高质量的医疗资源，发展高质量的医疗健康服务业，形成良性竞争的医疗市场。在解决医疗资源供给不充分的基础上，须进一步推动现有制度落地生根，让前期体制机制改革成果得到真正贯彻落实。

此外，要加强行业管理。强有力的行业管理，是各项行业政策落地的保障，医疗行业的管理难度远远高于其他行业。今后，如何加强行业管理的智能化、促进行业管理信息更加公开透明、及时完善法律法规、确保严格执法等，对医疗行业发展尤为重要。

宋冬雷：

对于民营医院的发展来说，战略上要有信念和定力，战术上要有方式和方法。战略上，因为会遇到太多困难，所以必须给自己打气。要想办好民营医院，不管在什么地方，都要有“死了也得往前走”的信念。战术上，要讲究管理、技术、服务的整合，民营医院不仅要有医生，也要懂商业、服务、质量，还要有完整的构建、企业化的运作。

对于社会办医来说，医师自由执业是最重要的政策，也是目前最大的瓶颈。真正想把社会办医发展起来，还是要在人上下工夫，医师自由执业是最终解决方案。目前，各地都在推行医师多点职业，但站出来“吃螃蟹”的人太少，期待政策的真正落地和进一步推进。

崔艳：

作为民营医院，要跟公立医院竞争，又要摆脱公众的负面认知。在这种环境下，怎样真正实现股东利益、医院利益、病人利益的统一，是民营医院发展的困境之一。我认为，无论是公立医院还是民营医院，“患者至上”都应该是医院的核心价值观。对于民营医院来说，尤其应当推行以安全、疗效、感受为核心的人本位医疗。人本位医疗的目的是，通过系统化、流程化、规范化、个性化的管理，来实现医患双赢。实现“患赢”之后便是“医赢”。单纯从收入角度上对医生进行考核并不合理，如果要有收入考核，那就要有质量考核，否则只是引导其增加收入。因此，建议医院围绕患者安全、疗效、感受来做医生考核，口碑有了，病人自然就来了。

当然，实现人本位医疗的基础是医院的有力管理、扎实的医生技术，如果没有管理和技术做支撑，所有的问题最后都很难落地。

李健华：

在中国，社会办医的审批存在很多问题，包括卫生系统、工商系统、医保系统以及商业保险公司等都存在较大的沟通成本。在社会资本创办连锁诊所方面，更可谓困难重重，创办诊所政策限制较多，审批时间较长；投资形式不明朗，盈利要求较难做到，资本投资较困难等。

面对社会办医的困境，可考虑从以下几点进行突破：不管是私立医疗机构还是公立医疗机构，都应享有同等政策和扶持力度。在社会办医的政策制定、监管方面，除了政府部门，也应充分发挥专业行业协会的作用。