集束化护理在内镜黏膜下剥离术术后护理中的应用

廖秋玉 何翠玲 黄燕华 谢明丽 李 敏

(广西贵港市人民医院消化内科，贵港市 537120)

集束化护理是由美国健康促进研究所(IHI)首先提出的，指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患，其目的在于为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局[1]。由一组护理干预措施构成，每个元素都经临床证实能够提高患者结局，共同实施比单独执行更能提高患者结局。而内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年来出现的一项新的治疗手段，是临床应用前景很好的技术，让更多的早期消化道癌能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官切除造成的巨大伤害[2]。为了探究集束化护理对ESD患者术后生活质量的影响，本研究选取30例接受ESD治疗的胃食道病变患者，对其实施集束化护理，观察其对胃食道病变患者术后生活质量及预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院消化内科2016年1月至2017年12月ESD治疗的胃食道病变患者60例，按入院顺序对患者进行编号，单数为观察组，双数为对照组，每组30例。其中观察组男23例，女7例，年龄27～64(45.73±18.17)岁，病程3～24(13.40±6.43)个月；对照组男20例，女10例，年龄28～67(47.49±19.21)岁，病程3～27(13.36±6.45)个月。疾病构成：食管黏膜不典型增生25例，食管囊肿6例，胃息肉18例，贲门黏膜不典型增生5，胃溃疡6例，均无肿瘤远处转移。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合内镜黏膜下剥离术的手术指征；②患者知情同意并愿意配合完成。排除标准：①合并有其他器质性疾病、血液疾病；②不同程度的凝血功能障碍；③肿瘤远处转移者；④合并精神疾病或意识障碍者；⑤拒绝参加本研究或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备和手术过程 术前两组患者均进行血常规、生化及血型检查。术前告知患者接受ESD的风险。器械：微探头超声内镜、放大内镜、双腔内镜、欣式透明帽、注射针、高频电刀、针式切开刀、绝缘手术刀、金属夹、碘、美蓝、0.1%～0.4%靛胭脂、250 mL甘油果糖、1 mL的1 ∶10 000肾上腺素。对于病变位于上消化道的患者，常规进行麻醉，对部分患者行气管插管，内镜确定病变位置后，首先进行染色。若病变位于食管，进行碘染色；位于贲门区，进行碘和美蓝双重染色；位于胃，进行美蓝或0.1%～0.4%靛胭脂染色。应用微探头超声内镜(EUS)确定病变位于黏膜层，于病变黏膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液，再用针式切开刀点出切除边界。用针式刀开口，用末端绝缘手术刀进行切开、剥离。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 对照组 术后患者常规禁食、禁水，观察24～48 h。如果患者没有呕血、黑便、腹痛、皮下气肿等情况发生，可进流质饮食。如果在此过程中出现异常，应该延长禁食时间，必要时可放置胃管进行胃肠减压。

1.3.2.2 观察组 建立ESD护理质量控组小组，小组由护士长和总责任护士构成，共同制定ESD护理常规、术后观察要点、并发症的护理措施，同时邀请本院营养师和心理咨询师对患者营养和心理问题进行指导干预。①病情观察：患者清醒后回到病房，抬高床头20°～30°，防止胃反流。心电监护24 h，观察意识神志、心率、血压及血氧饱和度等生命体征。②疼痛护理：使用直观性疼痛量表(FAS)指导患者正确评估疼痛，根据疼痛程度采取相应干预措施，必要时遵医嘱采取药物干预如口服布洛芬或使用镇痛泵止痛。③气道护理：术后保持呼吸道通畅，密切监测呼吸情况及血氧饱和度，鼓励患者排痰，必要时给予翻身、叩背，协助患者排痰，排痰不畅时给予雾化吸入或者吸痰处理，以预防肺部感染。如有纵隔积气或肺炎应给予抗生素抗感染治疗。④饮食护理：术后常规禁食2～3 d，创面较大或伤口较深，延长进食时间。3 d后无并发症，肛门排气后可进食流质食物，1周后进食半流质食物，若无不适可正常饮食。营养师结合患者健康情况给患者制定营养餐。⑤胃肠护理：了解患者术后有无胃出血、穿孔情况，观察有无呕血、黑便、腹痛、腹胀等并发症情况；每天让患者留意粪便形状、颜色，注意是否存在黑便或柏油样便，以便及早发现消化道出血征兆；每天记录不良反应情况并及时和医生汇报。对于腹胀、便秘患者进行腹部按摩，10 min/次，3次/d，促进患者肠胃功能恢复。⑥用药护理：胃食管病变常规用质子泵抑制剂以抑制胃酸分泌；口服胃黏膜保护剂，同时给予口服、静脉止血药物治疗，同时注意药物的相互作用及不良反应。⑦心理护理：大部分患者均担心手术是否顺利，预后情况，应积极与患者沟通，倾听患者诉求，及时反馈患者情况并加以处理，对于心理焦虑抑郁情况严重的心理咨询师给予心理辅导。⑧其他护理：做好口腔、皮肤、会阴等护理，卧床期间指导患者加强床上肢体活动，预防下肢静脉血栓发生。加强监督，促进质量持续改进，对责任护士落实好任务，进行明确的分工，发现问题及时记录反馈，护理方案根据患者变化及时调整，护士长进行质量监督考核，将考核结果和护士绩效挂钩，保证护理质量持续改进。

1.4 评价指标 ①使用健康调查量表(SF-36)对两组患者术前、术后健康情况进行评估， SF-36为普适性生命质量调查量表，包括8个维度36个问题；8个维度分别为生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、社会功能、情感职能与精神健康[3-4]。本研究主要针对躯体功能、机体疼痛、生命活力、心理健康、总生活质量评分几个维度进行组间比较。得分越高提示受试者生命质量越高。②两组患者出院前发放满意度调查表，调查患者住院满意度。共发放60份，回收有效问卷60份，回收率100%(60/60)。③统计两组并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，其中计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况和患者满意度比较 观察组肛门排气时间、住院时间均少于对照组，患者满意度高于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组患者手术情况和满意度比较

组别n肛门排气时间(h)住院时间(d)患者满意度[n(%)]观察组3048.31±4.5614.35±1.4328(93.33)对照组3072.38±6.7618.45±2.0320(66.67)χ2/t值1.6861.5966.667P值0.0230.0160.021

2.2 干预前后生活质量评分比较 干预前， 两组躯体功能、机体疼痛、生命活力、心理健康、总生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组以上指标评分均高于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 住院期间两组患者术干预前后躯体功能和疼痛评分情况比较 (分，x±s)

续表2

组别n心理健康干预前干预后总生活质量评分干预前干预后观察组3012.12±1.5416.35±1.4346.54±6.2366.35±6.63对照组3011.34±1.3213.45±2.1346.15±5.9755.51±6.32t值0.5183.3980.6183.168P值0.5260.0230.5690.001

2.3 并发症情况比较 观察组术后伤口迟发性出血、穿孔、消化道狭窄、腹胀、便秘等并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较 [n(%)]

3 讨 论

ESD与开腹手术、EMR等内镜治疗方法比较，具有创伤小的特点。患者可接受多个部位多次治疗，使医生获得完整的组织病理标本以供分析。对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除可减小复发概率[5-6]。ESD主要应用于癌前病变和早癌患者，肿瘤局限在黏膜层或没有淋巴转移的黏膜下层。患者术前应接受超声内镜检查，以确定病变位于黏膜层或黏膜下层，病变与肌层之间应能看到完整的黏膜下层分界。而集束化护理集合了一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理临床疾患，其由多组护理干预措施构成，多种护理共同实施比单独执行更能提高患者预后结局。

本研究中，干预前两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者行ESD后，对照组给予常规护理，而观察组建立ESD护理质量控制小组，将责任落实到责任护士身上，护士长负责监督和质量把控，共同制定ESD护理常规、术后观察要点、并发症的护理措施，同时邀请本院营养师和心理咨询师对患者营养和心理问题进行指导干预，科学、系统地制定针对ESD患者的一整套护理方案，从病情观察、疼痛护理、气道护理、饮食护理、胃肠护理、用药护理等几个方面进行一一监督把控。护士长负责监督考核，将考核结果与责任护士绩效挂钩，保证了护理责任的落实和护理质量的提升。本研究中，术后伤口迟发性出血、穿孔、消化道狭窄、腹胀便秘和其他并发症如肺炎、下肢静脉血栓发生的例数，观察组均少于对照组，说明对于术后并发症的监测和反馈，集束化护理相对常规护理更能及时发现问题和处理问题，各种护理措施更加多元、科学、紧凑；在肛门排气时间、平均住院时间方面，观察组均少于对照组(P<0.05)，观察组在胃肠护理和监测方面做得更到位。患者术后腹胀疼痛与术中反复、连续充气和术后反复牵拉有关，进行CO2灌注、术后进食和补液可解痉缓解腹胀疼痛，必要时进行胃肠减压，对于便秘患者进行腹部按摩，10 min/次，3次/d，促进患者肠胃功能恢复。

在饮食护理方面，本院营养师结合患者健康检查情况进行科学评估，制定个体化营养餐，保证了患者术后营养供应。向运莲等[7]运用集束化营养干预食管癌同步放化疗的患者，结果发现观察组患者总体健康状况、体重、Hb、ALB、WBC均优于对照组，营养状态得到较大改善。本研究中，干预前两组躯体功能、机体疼痛、生命活力、心理健康、总生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组以上指标评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组对患者的躯体功能指导锻炼，如卧床期间指导患者加强床上肢体活动，促进肠胃蠕动，预防下肢静脉血栓发生；机体疼痛方面运用了直观性疼痛量表(FAS)评估疼痛，根据疼痛程度采取相应干预措施，使疼痛用药更加精准科学。心理护理方面护士积极与患者沟通，及时反馈患者情况并加以处理，对于心理焦虑抑郁情况严重者邀请心理咨询师给予心理辅导，减少了患者的焦虑和对预后的担忧。综合一系列护理措施，观察组患者的总生活质量评分明显高于对照组。王莉等[8]也观察了集束化护理干预对放疗患者心理和生活质量的影响，结果显示集束化护理干预有助于减轻焦虑心理，提高生活质量。

综上所述，集束化护理有助于提高ESD患者术后生活质量，减少并发症的发生，缩短住院时间，提高患者住院满意度，促进患者早日康复，适合临床推广。