脱细胞真皮联合自体刃厚皮移植在特大面积烧伤后期瘢痕整复中的应用▲

陈 娟 朱正坤 张国栋 陈 胜 邓文华 赖雪媛 周宪章 袁清华

(广东省工伤康复医院骨创烧伤康复科，广州市 510900)

特大面积深度烧伤患者常因大量瘢痕增生挛缩，出现严重的功能障碍，瘢痕反复溃疡，经久不愈，给患者带来极大痛苦，严重影响其生活质量。但因皮源奇缺，无法获取高质量的自体大张中厚或全厚皮片，治疗非常困难。我院自2014年以来用异体脱细胞真皮加自体刃厚皮复合移植进行瘢痕整形修复手术，术后早期介入康复治疗，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月至2018年1月在我院住院的特大面积烧伤康复期患者18例为研究对象，均存在全身多处瘢痕增生挛缩，皮源奇缺。患者烧伤面积70%以上，全身增生性瘢痕面积达80%以上，手术时间选择在烧伤瘢痕增生一年后。其中男12例，女6例；年龄27～53岁，平均39.3岁；瘢痕位置：膝关节及周围12例，踝部1例，肘关节5例；瘢痕合并有慢性创面12例。脱细胞真皮+自体刃厚皮(整张拼接+邮票式头皮)移植14例，脱细胞真皮+自体刃厚皮(大张拼接)移植4例。

1.2 方法 取用J-1型脱细胞异体真皮。术前行压力、牵伸及关节松动等康复治疗，达平台期后行瘢痕切除松解，异体脱细胞真皮加自体刃厚皮移植修复创面，具体步骤如下：切开瘢痕，对溃疡创面彻底清创，将创面及瘢痕完整切除，松解挛缩的关节，切除部分增生瘢痕，牵引挛缩的关节到最大活动度；反复冲洗，彻底止血。用生理盐水冲洗异体脱细胞真皮三遍后，将异体脱细胞真皮植入受区创面(真皮面朝下，基底面朝上)，采用5-0可吸收丝线间断缝合固定。然后在异体脱细胞真皮上拼接植入自体刃厚皮，皮片与皮片之间、皮片与创缘之间用丝线缝合固定。如果是小皮片，即将小皮片邮票式反贴于凡士林纱布上，将纱布裁剪成与创面形态大小一致，整块植入创面，用丝线缝合油纱与创缘，中间打钉，最后打包加压固定，确保创面、脱细胞真皮、刃厚皮三者紧密贴合。关节部位加支具外固定。术后应用抗生素1周，局部理疗，第3天开始上下关节的功能锻炼，第10天拆包，第14天拆线，拆线后仍进行适当的加压包扎，同时行综合康复治疗，包括行关节松动、压力治疗、支具等。

2 结 果

2.1 临床效果 18例患者复合皮全部成活，创面愈合良好。创面完全愈合时间：厚中厚皮移植2周，脱细胞真皮+大张刃厚皮移植的创面2周，脱细胞真皮+小皮片邮票式移植3～4周。中厚皮供区愈合时间 14～21 d，刃厚皮供区愈合时间7～10 d，功能均得到明显改善。随访6～12个月，皮片色泽良好，质地柔软，挛缩轻，无继发功能障碍，耐磨性好，慢性创面无复发；供皮区无瘢痕，可以反复供皮。

2.2 典型病例 女，44岁，火焰烧伤后10个月。入院时全身多处残余创面并感染，创面分泌物培养为凝固酶阴性葡萄球菌。经过水疗结合换药后创面感染控制，但出现全身瘢痕增生、挛缩、四肢多关节功能障碍、左膝关节瘢痕创面迁延不愈，需要反复多次手术，如双腋窝、双手、双膝关节等都需要通过手术整复才能使功能恢复。但患者全身增生性瘢痕超过80%，剩下的只有双上肢前侧部分皮肤、胸腹部分散在皮肤及头皮可供取皮。因此为了能完成多次手术，并保留腹部皮肤行双手整形用，选择行“左膝部瘢痕及慢性创面切除+异体脱细胞真皮+自体刃厚皮移植+头部及双上臂取皮术”。术后10 d拆包，13 d后拆线，植皮成活，小皮片移植部分创面3周全部愈合，经过术后早期康复治疗，所植皮肤色泽、外观较好，质地柔软,不再出现创面，供区创面8 d愈合，无瘢痕，可进行二次供皮(见图1～图7)。

图1 全身烧伤瘢痕

图2 左膝前、腘窝瘢痕并慢性创面

图3 术中的左膝前及腘窝

图4 术后2周左腘窝皮片成活情况

图5 术后3个月的左腘窝

图6 术后3个月的左膝前

图7 双上肢取刃厚皮后3个月

3 讨 论

3.1 异体脱细胞真皮加自体刃厚皮复合移植的优势 瘢痕增生挛缩、功能障碍、反复出现经久不愈的新旧创面等是烧伤患者后期不可避免的并发症，严重影响患者的生活质量，增加家庭及社会负担。特别是特大面积烧伤患者往往需要经过多次整形手术才能达到改善功能、恢复生活自理能力。而行整形手术需用全厚皮或中厚皮移植[1]，但特大面积烧伤患者皮源紧缺，无法供给大张中厚皮片，或取皮后留下新的瘢痕，无法反复多次供皮。因此应用异体脱细胞真皮加自体刃厚皮复合移植是目前一种较好的治疗方法。对于皮源极其缺乏的患者，还可用自体刃厚皮制成小皮片和异体脱细胞真皮复合移植，也可取得较好的疗效。本组治疗效果显示该法的应用可提高受区修复质量，供区愈合后不留瘢痕，可反复供皮[2]，为严重大面积烧伤晚期瘢痕增生、皮源奇缺的患者创造多次手术修复的条件。

3.2 异体脱细胞真皮移植的作用机制 异体脱细胞真皮是异体皮肤经过一系列生物化学处理，清除了具有高度抗原性的表皮层及真皮细胞成分，保留了完整的基底膜，其组织相容性好，不易诱发排斥反应，其有基底膜和真皮的两个面。基底膜面可为上皮细胞的移行定植提供一个天然平面，有利于上皮细胞的生长；真皮面有利于宿主细胞长入和快速血管化[3-5]，皮片成活率高。另外脱细胞真皮保留了胶原纤维及小血管中的基质成分，移植后可以赋予宿主组织以韧性、弹性、保水性及对机械力的缓冲性，并为细胞提供生存及从事各种活动的微环境，作为一种理想的生物支架[6]。因此脱细胞真皮加自体刃厚皮移植，具有创面收缩程度轻、外观平整、手感软、功能良好的优越性。本组18例患者复合植皮全部成活，随访6～12个月，结果证实了以上优越性。

3.3 稳妥固定皮片的关键 脱细胞真皮加大张自体刃厚皮移植，成功率高，在临床上得到广泛的应用。但其与自体小皮片复合移植固定比较困难，术后容易出现皮片移位而影响成活，因此如何在不影响肢体功能的情况下稳妥固定皮片是手术成功的关键。我们采用了油纱固定小皮片，然后将油纱与创缘缝合，再妥善打包加压，未见皮片移位，成活率高，取得很好的效果。但因小皮片成活后皮片需要一定时间生长、扩展、融合，创面愈合后容易产生新的瘢痕或肢体因固定时间长，再次出现活动受限。针对以上情况，充分利用我院康复优势，早期使用持续压力加动态矫形支具及物理因子、中医手段等防瘢痕治疗，减少瘢痕形成，使小皮片移植后也比较平整，瘢痕少，同时行介入运动、作业等康复治疗，确保肢体功能。

综上所述，脱细胞真皮价格比较贵，但由于脱细胞真皮加自体刃厚皮移植后成活的皮片相当于自体中厚皮，质地柔韧、弹性较好、耐磨性好，被修复创面不易产生新的溃疡，功能部位运动得以改善。而供皮区因取菲薄的表皮不留瘢痕，同一供区还可反复多次供皮，从根本上解决了皮源不足的问题，让自体少量供区成为天源的皮库，为患者接受多次治疗，改善外形和功能创造条件。患者经过多次整复手术后、生活质量提高，功能得以改善，恢复生活自理能力，减轻家庭、社会负担，产生明显的社会、经济效益。