俯卧分腿位双镜联合腔内手术治疗复杂性肾结石的临床观察

黄 钢 曹建伟 郎根强 章益峰 陈元贵

(中国人民解放军第四一一医院泌尿外科，上海市 200081)

肾结石作为泌尿系统的常见病及多发病，其发病率呈逐年上升趋势，给个人及社会造成很大的医疗负担。复杂性肾结石是多发、铸型及反复发作伴有尿路感染及肾脏解剖异常的一类结石，治疗十分棘手。既往经皮肾镜碎石术(PCNL)是其主要的治疗方式，但也存在失血感染、结石残留及肾单位丢失等一系列问题[1-2]。多通道取尽结石会增加手术风险，分期治疗导致住院日延长及费用增加[3]。因此，本研究采用俯卧分腿位双镜联合腔内手术一期治疗45例复杂性肾结石患者。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2015年1月至2017年6月确诊的复杂性肾结石患者45例，其中男31例，女14例；年龄(51.4±2.2)岁；体重指数(24.1±1.1)kg/m2；结石特征：完全鹿角型9例，部分鹿角型20例，肾盂及肾盏多发结石14例，既往肾结石行肾盂切开取石术后复发2例；结石直径(32.6±2.8)mm；合并同侧输尿管结石13例(其中多发结石4例，单发结石9例)。术前均行泌尿系超声、KUB+IVU及CT检查，以明确结石的位置、大小、放射密度以及铸型结石延伸至肾盏的情况。肾结石CT值(1 020.7±44.5)HU。术前合并尿路感染11例，行积极静脉抗感染治疗(经验用药联合中段尿细菌培养结果用药)；术前出现肾积脓伴寒战高热3例，予以膀胱镜下输尿管支架置入或经皮肾穿刺造瘘，待感染控制后行手术治疗；4例口服抗凝药物者(阿司匹林3例、氯吡格雷1例)均停药1周以上再行手术。病例入选标准：①年龄18～80岁；②肾脏部分或完全铸型结石；③肾盂及肾盏多发结石(肾盂结石>2 cm)；④既往肾盂切开取石术后复发性结石。排除标准：①未纠正的全身出血性疾病；②严重心肺疾病无法耐受手术；③严重的输尿管狭窄；④怀疑妊娠的患者。

1.2 方法 45例患者均行气管插管全麻。先取膀胱截石位，如有同侧输尿管结石先处理结石，再置入前向开口的F7型号输尿管导管造成人工肾积水，留置导尿并固定输尿管导管；再换俯卧位，双腿尽量分开(夹角约120°)，双手臂呈投降姿势，垫胸垫、腹垫、膝垫及踝垫。消毒铺巾后同时显露患侧腰背部及会阴部手术区域。

双人双镜操作(见图1)：一组于患者背部在B超引导下行经皮肾穿刺建立通道，在第11～12肋下肩胛下线与腋后线之间区域，穿刺首选中盏后组(离皮肤最近且肾脏活动度干扰最小)，也可根据结石实际情况选择目标盏。穿刺成功后留置钢丝(头部柔软，体部较硬)，沿钢丝“两步法”扩张通道至F14～F22(根据肾盂结石的大小选择通道)。置入输尿管硬镜或经皮肾镜，用钬激光(500 μm光纤)或EMS处理穿刺盏和肾盂内主体结石。另一组沿预先留置的输尿管导管置入斑马导丝至肾盂，拔除输尿管导管，沿导丝置入COOK F12/F14输尿管扩张鞘，整个操作在经皮肾镜的直视下进行。拔除内鞘后置入Olympus输尿管软镜,运用钬激光(200 μm光纤)处理平行盏结石，碎石通过经皮肾镜通道取出。术毕常规留置输尿管支架，超微通道(F14)一般不留置肾造瘘管，其余通道常规留置。

图1 双人双镜操作

2 结 果

45例患者均在俯卧分腿位下顺利完成手术，均未出现肝、脾、肾、输尿管、肠管、胸膜及大血管损伤，术中及术后无严重出血病例。手术时间(150.6±10.5)min。术后复查血红蛋白较术前下降(12.50±0.20)g/dL。术后5 d复查腹部平片或CT，肾结石一期清石率为84.4%(38/45)。5例再次行输尿管软镜碎石取石术，2例行体外冲击波碎石。术后住院时间(7.1±0.4)d。

3 讨 论

自从1983年报道了第一例PCNL治疗鹿角型结石以来，这项技术及其设备发展迅速[4]，现已成为处理鹿角型结石的“金标准”。PCNL的治疗目标就是更高的清石效率及更少的并发症。然而，对于复杂性肾结石，特别是完全鹿角型结石和多发肾盂及肾盏结石，单纯应用PCNL往往需要建立多个通道，这势必会增加肾实质出血的风险。因此，本研究应用双镜联合腔内技术，先通过PCNL顺行处理穿刺盏、肾结石主体及软镜处理困难的下盏结石，再通过输尿管软镜逆行处理平行盏结石，提高了清石效率，同时也降低了相关并发症的发生率。

经皮肾镜的常用体位包括俯卧位及斜仰卧位[5]。尽管俯卧位存在胸腹部受压对心血管及呼吸系统有一定影响的问题，但其具备超声显露良好、穿刺范围较广及穿刺相对简单等优点，仍是临床上最常用的穿刺体位[6-7]。本研究选择俯卧分腿位，在不增加穿刺难度的同时，兼顾了输尿管软镜操作的需要，使双镜联合一期手术成为可能。

对于完全鹿角型结石，本研究采用F22或F18通道联合输尿管软镜以提高清石效率[8]。但对于单发肾盂结石合并多个肾盏结石，F14超微通道联合软镜是很好的选择。首先，通道越小肾实质出血的风险越小，手术越安全；其次，超微通道可以连接负压吸引装置，提高清石取石效率，保持肾盂低压，进一步降低感染风险；最后，术后常规不留置肾造瘘管，患者舒适度提高，加速康复尽早出院。然而，超微通道的建立对术者要求更高，必须精准穿刺，否则通道出血将直接影响术野，也会影响到其后的输尿管软镜操作。

俯卧分腿位一期经皮肾镜联合输尿管软镜处理复杂性肾结石取得良好效果。笔者的体会是：①目标肾盏穹窿部正中穿刺建立通道是经皮肾镜手术的关键；②俯卧分腿位易于穿刺，超声探头摆动灵活，肾脏显露良好；③PCNL的手术难度大，穿刺受肾盏积水程度及气体等干扰因素的影响，主张先行肾穿刺建立通道，顺行处理穿刺盏、肾结石主体及软镜处理困难的下盏结石后，再行软镜操作；④经皮肾镜直视下沿导丝置入输尿管软镜鞘，避免损伤肾盂黏膜引起出血；⑤应用输尿管软镜处理平行盏结石，引导PCNL探查隐匿肾盏，避免经皮肾镜的过度摆动，降低穿刺盏盏颈撕裂出血的风险，提高手术安全性；⑥经皮肾镜外接水泵持续冲洗使肾盂、肾盏充盈，保证软镜操作的良好视野；⑦联合操作协同发挥了双镜的特点，有效规避了各自的不足；⑧选择合适的病例行一期双镜联合腔内手术，碎石时间一般不超过2 h，对于结石负荷大、结石密度高及结石伴积脓等情况，宜选择分期手术，保证手术安全。

复杂性肾结石是结石领域治疗的难点，俯卧分腿位一期双镜联合手术是安全、有效、可行的手术方式，使一期单通道处理此类结石成为可能，在提高清石率的同时降低了手术风险，值得在临床上推广应用。