关节镜下不同清理方式治疗痛风性关节炎的疗效比较

朱 勇 李艺彬 林建生 徐新强 吴昭克

(福建中医药大学附属福建省泉州市正骨医院，泉州市 362000)

我国沿海居民多喜食海鲜及啤酒，易导致痛风的发作，其患病率呈逐年增加的趋势[1-2]。痛风性关节炎会破坏关节内组织，发生不可逆性损伤，最终导致关节功能障碍，严重者可致残[3-5]。临床上经内科治疗无效的痛风性关节炎须行外科手术治疗。本研究采用关节镜微创清理技术治疗膝关节痛风性关节炎60例，术后配合饮食控制和药物治疗，取得较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年6月至2016年6月我院风湿免疫科确诊并规范抗痛风治疗，症状缓解不明显、反复单膝发作的60例膝关节痛风性关节炎患者为观察对象，疾病诊断均符合2015年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会痛风分类新标准[5-8]。60例患者均为男性，年龄19～57岁，中位年龄36岁；左膝39例，右膝21例；膝关节伸直受限33例，屈曲受限19例，屈伸均受限8例；病程2～7年。利用随机数字表法将患者随机分为对照组和试验组，每组30例。两组年龄、病程、病变部位、膝关节受限情况等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 关节镜下常规探查 麻醉起效后，取仰卧位，膝关节常规前外、前内侧入路，累及后关节腔的加做后内侧入路。关节镜下所见关节内滑膜大量增生，伴白色结晶物沉着及漂浮，滑膜、股骨、胫骨平台、髌骨等软骨面上均附有白色尿酸盐结晶，关节屈伸受限的，其关节腔内伴有大片团块状白垩状痛风结晶，沉积于髁间前窝、后侧及侧隐窝，影响关节活动。先以刨刀清理炎性滑膜组织及沉着的结晶，对于漂浮的痛风结晶予冲洗，用髓核钳将团块状的摘除，必要时辅助髌上内、外侧入路摘除，并留取标本送病理检查。

1.2.2 对照组 用探钩刮除关节软骨半月板及交叉韧带表面的结晶，在保护关节软骨及交叉韧带的条件下尽量刮除彻底，并用大量盐水冲洗。

1.2.3 试验组 使用美国施乐辉公司的4.0 mm高速球头磨钻，所有磨钻均为一次性使用。对于覆盖在半月板、软骨上的结晶用磨钻正钻/反钻清理(见图1、图2、图3)。

图1 结晶完全覆盖在软骨表面

图2 用磨钻反钻进行清理

图3 清理后的软骨表面

1.2.4 术后处理 ①两组术后均常规放置一条负压引流管于关节腔内，用大棉垫加压包扎，弹力绷带捆扎固定；患膝冰敷，气压治疗，术后第2天，拔除引流管。②药物治疗：依托考昔120 mg/次，每天1次；非布司他40 mg/次，每天1次；碳酸氢钠125 mL静滴碱化尿液。③康复锻炼：麻醉消退后即开始进行股四头肌等张收缩及踝泵锻炼，逐渐加强力量与频次；术后第2天开始主动屈膝锻炼；术后1周开始下地负重功能锻炼。④饮食方面：避免饮酒，忌食豆类食物、海鲜食品及动物内脏。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术后并发症情况(膝关节感染、伤口愈合不良及神经损伤)；采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组膝关节治疗前1 d及治疗后1 d、3 d、7 d、14 d、30 d、90 d、180 d时疼痛情况；膝关节Lysholm评分：记录治疗前1 d及治疗后7 d、14 d、30 d、90 d、180 d膝关节的Lysholm评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间比较 两组手术均由同一组医生完成，试验组手术时间为(68.57±18.72)min，对照组手术时间为(92.63±18.72)min，两组比较，差异有统计学意义(t=5.635，P<0.001)。

2.2 VAS评分比较 治疗前1 d，两组患膝静息VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患膝静息VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后1 d、3 d，试验组患膝VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后7 d、14 d、30 d、90 d及180 d，两组VAS评分无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后不同时点患膝静息VAS评分比较 (x±s，分)

注：与治疗前1 d比较，*P<0.05。

2.3 膝关节Lysholm评分比较 治疗前1 d，两组患膝关节Lysholm评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患膝关节Lysholm评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后各时点患膝Lysholm评分相似，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后不同时点患膝Lysholm值比较 (x±s，分)

注：与治疗前1 d比较，*P<0.05。

2.4 术后并发症情况 试验组术后未出现膝关节感染、伤口愈合不良及神经损伤等并发症；对照组术后出现下肢麻木3例，考虑止血带损伤，出现伤口延迟愈合2例，无出现感染病例。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.491，P=0.062)。以上并发症经对症治疗后均好转。

3 讨 论

痛风是由于嘌呤代谢紊乱和(或) 尿酸排泄障碍所致的一组临床症候群，临床表现为反复发作的关节炎、痛风石形成和关节畸形。关节镜下主要表现为大量尿酸盐结晶沉积于滑膜、软骨、韧带、半月板而引起的炎症反应。痛风结晶长期覆盖在软骨表面，影响关节软骨营养的摄入，软骨缺失营养，表现为软骨透明样变，失去光泽、弹性及韧性，如不及时治疗，引起软骨的坏死、破坏甚至缺损、脱落，致关节畸形、关节功能障碍[3-5]。

关节镜清理是治疗膝关节痛风性关节炎的“金标准”[7-8]，清理方式有碱性灌洗、持续冲洗。对于覆盖在关节面上的尿酸盐结晶，用探针或刮匙予小心刮除[10-11]，操作中要注意保护软骨；但对于面积较大的覆盖，或对于植根于软骨的结晶，清理难度将大大上升，用探针或刮匙强行去除必定会引起软骨的不可逆损害，有些甚至需要切除部分软骨组织[12-14]。手术时间长将带来关节腔内过长的持续灌注时间，对于术后肿胀、疼痛的恢复均有影响；止血带使用时间过长，容易并发止血带损伤，引起患侧下肢的麻木。

本研究采用磨钻对覆盖的痛风结晶进行清除，清理速度快，手术时间短，并发灌注及止血带损伤等手术并发症少，而且磨钻反钻在碰到硬的、光滑的软骨面时会产生滑动，不会强行刮伤软骨，可以有效保护软骨，具有清理速度快、清理干净、并发症少、治疗效果满意等优点。

综上所述，关节镜辅助磨钻清理膝关节痛风性关节炎，虽可以达到事半功倍的效果，但不能代替术后系统的抗痛风治疗及合理的长期饮食控制。只有关节镜局部治疗和系统抗痛风治疗相结合才能获得较好的远期疗效。