SmartTouch压力导管在阵发性心房颤动射频消融中的应用效果▲

邓金龙 吴隐雄 卢 锋 吴东峰 刘 杰 廖钦晨 王 舟 于 坤 冯社强

(广西壮族自治区人民医院老年心血管内科病区，南宁市 530021)

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一，房颤可导致心力衰竭、卒中等严重心脑血管事件，随着人口老龄化趋势加剧，患者数量逐年增加[1]。但抗心律失常药物控制效果不佳，存在易反复发作的难题，使房颤治疗长期成为心血管领域的热点与难点。导管射频消融是近二十年来房颤研究领域进展最快，也是最有希望根治房颤的方法。在窦律维持、改善心脏功能等方面，导管消融治疗房颤优于抗心律失常药物治疗[2-3]，甚至在一些年轻的孤立性房颤患者中射频消融可作为优先于药物的治疗措施[4]，但导管消融治疗心房颤动的复发率控制仍不尽如人意[5]。新近研发的压力标测导管(SmartTouch)可直观显示导管头端与组织间的贴靠力度以指导消融，术中实时定量监测导管消融过程中的压力变化情况，从而对手术过程进行有效指导，既能保证消融的有效性，又可以避免手术相关并发症的发生，并同时减少手术时间、放射时间等。因此笔者探讨使用SmartTouch压力导管消融治疗阵发性房颤的安全性及临床疗效。现报告如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 选取2012年9月至2016 年1月在我院老年心血管病区接受导管消融术治疗的96例阵发性房颤患者。入选标准：①年龄>18岁且≤75岁；②经至少一张12导联或动态心电图证实房颤发作，且存在房颤相关的临床症状，曾经使用至少一种抗心律失常药物治疗6个月以上，效果欠佳的患者；③术前经食道超声排除左、右心房血栓；④患者有行房颤射频消融术意愿，签署知情同意书。排除标准：①心脏超声结果提示存在结构性心脏疾病，如先天性心脏结构异常以及心脏瓣膜病；②既往曾进行房颤射频消融的患者；③既往曾行包括冠状动脉搭桥、心脏瓣膜置换等心脏外科手术；④ 合并心脏以外的其他疾病，包括未完全控制的甲亢、感染、严重肝肾功能不全，合并任何肿瘤；⑤ 无法耐受口服抗凝药物的患者。

根据患者自愿选择的要求，将患者分为试验组和对照组各49例。试验组使用有压力监测功能的冷盐水灌注导航星射频消融导管(SmartTouch压力导管，Biosense Webster)。对照组使用Navistar导管(无压力监测功能)进行消融治疗。两组患者年龄、性别、左房直径、左室收缩功能以及合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者采取的消融策略为：双侧环肺静脉前庭隔离术。若肺静脉隔离完成后仍未转复窦性心律者，则术中给予体外同步电复律。

1.2.1 对照组 穿刺左股静脉，置入十级冠状窦标测电极(Biosense webster)。穿刺右股静脉，使用8F Swartz SL1长鞘(St.Jude Medical)，穿刺房间隔，穿刺成功后立即予以肝素100 U/kg鞘管内注入，以后每小时追加肝素1 000 U。经Swartz鞘管肺静脉造影显示肺静脉开口，左前斜45°行左肺静脉造影，右前斜30°行右肺静脉造影。再次穿刺房间隔，置入另一个Swartz鞘，放置十级环形标测电极(Lasso, Biosense Webster)至肺静脉口标测肺静脉电位。肺静脉造影完成后经鞘管送入消融导管(Thermo Cool NaviStar, Biosense Webster)，在Carto3三维标测系统下，采用点对点方式构建左房解剖模型，结合肺静脉造影影像，确定双侧肺静脉开口，设定消融功率30～35 W，冷盐水导管灌注流速20 ml/min，消融温度控在43℃，行双肺环肺静脉前庭电隔离，以Lasso环形标测电极不能在肺静脉前庭记录到肺静脉电位为手术终点。

1.2.2 试验组 血管穿刺及标测电极放置同对照组。采用SmartTouch压力导管进行建模、消融。术前将导管头端放至体内2 min进行预热，随后将导管头端置于左房内，导管头端第四电极伸出Swartz鞘管外呈游离状态，撤除导管弯度，避免导管头端与心房组织接触，随后将导管压力调零。消融过程中导管监测压力在5～40 g时才放电消融，每个消融点放电20～30 s，左房壁较薄位置的导管贴靠力不超过20 g。消融时温度、功率、冷盐水导管灌注流速与对照组相同。同样以Lasso环形标测电极不能在肺静脉前庭记录到肺静脉电位为消融终点。

1.3 术后用药及随访 两组术后均皮下注射低分子肝素抗凝，并维持华法林抗凝3个月，维持国际标准化比值(INR)在2～3之间。术后均口服胺碘酮3个月，术后3个月、6个月、1年复查24 h动态心电图。消融成功定义为3个月后无持续时间超过30 s的房性快速性心律失常发作。

1.4 观察指标 比较两组手术时间、X线曝光时间、肺静脉隔离时间、左房建模时间、射频消融时间，观察术后并发症情况，随访两组术后3个月、6个月、1年复发率。

1.5 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中指标比较 试验组X线暴露时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组肺静脉隔离时间，手术时间、左房建模时间、消融放电时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中各项参数比较 (x±s，min)

2.2 随访及复发情况比较 两组术后均未出现心脏压塞等导管相关的严重并发症。两组3个月复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组半年、1年复发率均低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 两组患者复发率比较 [n(%)]

3 讨 论

目前相关指南对射频消融在房颤(特别是阵发性房颤)中应用的推荐级别越来越高，但是术后复发率仍是房颤射频消融不能回避的问题。在房颤导管消融过程中，消融导管对心房组织的透壁损伤大小对阵发性房颤肺静脉隔离的成功与否至关重要。适当的透壁损伤与合适的消融功率、消融时间等因素有关外，还需要通过导管和心房组织之间良好的接触来实现。若导管头端与组织贴靠力不够，可能达不到消融效果；但是若过度贴靠，则可能引发心脏穿孔或心脏压塞等并发症，并且可能伤及心外毗邻组织(如食管、膈神经等)，增加其他并发症的风险，严重时甚至危及患者生命安全。以往导管和心房组织之间良好的接触没有客观指标评价，术者实现良好接触的唯一方法是学习前人的经验，根据局部电位、阻抗、温度、透视及三维导航等指标间接判断导管接触情况，主要依赖于术者自身经验，没有客观指标评价导管与心房组织的贴靠程度，因此阵发性房颤成功的肺静脉隔离存在不确定性。SmartTouch压力导管的出现可对导管与组织贴靠的紧密程度提供客观参数，以利于术者准确判断导管与组织贴靠程度，提高消融效率，降低并发症发生率，达到更为可靠的消融效果。

房颤消融术中的压力监测显示，即使熟练操作的术者，术中存在导管高贴靠力情况，则提示术中压力检测的重要性，随访研究证明了压力导管对房颤消融的有效性及安全性[7]。Reddy等[8]研究中，术后随访12个月后发现，80%的房颤患者在消融过程中使用>20 g的压力，这些患者在随访过程中均无复发；而对于术中<10 g贴靠力的患者均复发。此后，一系列的临床试验比较了压力导管与普通冷盐水导管对房颤射频消融的成功率。一项纳入10项研究的荟萃分析表明[9]，与常规导管比较压力导管有着更低的复发率(35.1% vs 45.5%，P=0.004)，而在阵发性房颤中成功率的优势更加明显(31% vs 15%，P=0.007)，在严重并发症方面，两者没有明显差别(1.3% vs 1.9%，P=0.450)。并且压力导管与普通导管相比，能明显减少手术时间、X线曝光时间。这项荟萃分析在平衡了手术成功率和严重并发症的情况下，得出最佳的压力为(17±5)g。目前国外压力导管已广泛应用于房颤的射频消融治疗。

压力导管引入国内时间不长，在国内一些大医院应用效果好，能提高肺静脉隔离成功率，提高手术成功率[10-11]，但在广西实际应用的效果数据尚缺乏。本研究显示：试验组的X光曝光时间显著少于对照组，如预期所见，使用SmartTouch压力导管可实时显示导管压力及方向，更有利于术者判断导管与心房组织的贴靠程度，不需要使用不必要的X线来判断导管的位置，有助于减少射线对患者及医护的损害。更重要的是，SmartTouch压力导管可显著减少阵发性房颤的复发率，在6个月及1年的随访中，试验组较对照组复发率更低(P<0.05)。在手术并发症方面，两组均未有出现诸如心脏压塞等导管相关的严重并发症。当然，本研究也存在一定的缺陷：首先，设计并不是随机对照试验，患者使用哪种导管进行消融，很大程度取决于患者经济条件等。另外，我们回顾性地选取一部分早期使用普通导管进行消融的阵发性房颤患者，并不是与试验组同时期的患者，尽管均采用同样的术式，但由于术者的熟练程度随着经验的积累不断加强，结果可能受到一定程度的干扰。再者，由于SmartTouch压力导管的出现，术者对其不甚了解，具体操作经验还需要一定的时间积累，也许并不能真实反映SmartTouch压力导管的优势。正如结果显示，SmartTouch压力导管在手术时间、射频消融放电时间、建模时间上并没有明显优势，可能与术者在术中更加关注压力，而导致这些参数上无明显优势。但总的来讲，SmartTouch压力导管在射频消融中的优势是明显的，主要在于提升射频消融的效果，随着SmartTouch压力导管的临床应用增多，其在临床的应用效果也会越来越好。

因此，本研究结果显示了SmartTouch压力导管在阵发性房颤射频消融中的安全性、有效性，与普通导管相比，可以减少手术过程的X线曝光时间，降低房颤射频消融的复发率。