逆行胰胆管造影术治疗胆总管结石合并肝硬化患者的临床分析

柴晓霞

逆行胰胆管造影术(ERCP)是临床治疗和诊断胆胰疾病的主要手段，但患者合并肝硬化时，临床治疗非常棘手[1-2]。肝硬化常伴有肝功能下降及出血倾向，患者出现食管静脉曲张，给手术增加了难度。此外，胆总管结石患者易合并梗阻性黄疸、胆管炎等，加重了肝功能的损坏，形成恶性循环，使病情更加复杂，这些都增加了手术的风险[3-4]。本研究探讨了ERCP治疗胆总管合并肝硬化的临床效果，并对患者治疗后的肝功能改善情况进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2014年6月至2017年6月收治的胆总管结石合并肝硬化患者117例，所有患者均行ERCP术。男76例，女41例，年龄45～79岁，平均(58.5±5.1)岁；平均体重指数(22.1±1.5)kg/m2，肝功能分级：A级19例，B级69例，C级29例，所有患者均表现出不同程度的腹痛、发热，伴黄疸者49例。

1.2 入选标准 符合《内科学》中肝硬化诊断标准；经影像学检查确诊；患者年龄＜80岁；肝功能分级A～C级；手术资料完整。

1.3 排除标准 肿瘤患者；免疫性疾病患者；严重感染患者；严重凝血功能障碍者。

1.4 方法 患者采用俯卧位，术前给予杜冷丁50 mg，安定和654-2注射液各5 mg。采用Olympus TJF150型电子十二指肠镜，选择性插入胰胆管，X线辅助下给予泛影葡胺静脉注射，显像清晰后摄片。所有患者行ERCP，术中处置策略严格依据胆总管结石的位置、数量和大小进行。凝血功能正常且结石直径1.0 cm以下者，行内镜下括约肌切开术，以乳头气囊扩张胆管，取石网取结石。凝血功能障碍者，行内镜下气囊扩张取石。结石直径在1.0 cm以上但不足2.0 cm者，行网篮套石，粉碎后逐一取出，一次不能取净者，行塑料胆道内支架引流，引流时间1周，1周后分次取石。结石直径2.0 cm以上者，给予机械碎石，后给予取石网取石，结石较大，无法一次完成取石者，放置鼻胆管或者胆道内支架引流，引流时间2周，2周后再行内镜下取石。对轻度静脉曲张患者常规放置鼻胆管行外引流，中重度静脉曲张者置入圣诞树支架，不做鼻胆引流术。食管轻度静脉曲张患者合并急性梗阻性化脓性胆管炎者先行放置胆管引流，病情稳定后二次取石。

1.5 术后处理 术后常规禁食24 h，静脉补充营养，预防感染，给予抗菌、消炎等常规治疗，食管胃底静脉曲张者给予奥曲肽注射液0.1 mg皮下注射。术后24 h检测血清淀粉酶、血常规、肝功能、血栓弹力图、凝血功能等指标。出血者均给1∶10 000的去甲肾上腺素喷洒止血配合电凝止血，至退镜时无明确出血。术后2 d无明显异常者可进食。术后出现呕血、便血等症状者，补充2 U红细胞悬液。

1.6 观察指标 术前和术后2周抽取空腹静脉血2 mL，采用全自动生化分析仪检测患者肝功能指标。于术前、术后3、7 d抽取空腹静脉血2 mL，观察两组患者血清癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)水平改善情况。

1.7 统计学处理 采用SPSS 22.00软件包，计量资料采用(±s)表示，组间行t检验，等级资料采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前、术后肝功能相关指标改善情况比较 术后2周时，患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接胆红素、白蛋白等指标均较治疗前明显下降，与术前比较，差异有统计学意义，P＜0.05(表1)。

表1 患者术前、术后肝功能相关指标改善情况比较(±s)

表1 患者术前、术后肝功能相关指标改善情况比较(±s)

时间 例数 谷丙转氨酶/(U·L-1) 谷草转氨酶/(U·L-1) 直接胆红素/(μmol·L-1) 白蛋白/(g·L-1)术前 117 11.9±4.9 127.9±39.8 62.5±12.8 35.5±5.8术后2周 117 8.8±1.2 61.6±29.5 39.6±6.8 30.3±2.8 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 患者术前、术后AFP、CEA水平比较 术后3 d时，患者AFP、CEA水平明显下降，与术前比较，差异有统计学意义，P＜0.05；术后7 d时，上述各项指标逐渐恢复，与术前比较，P＜0.01(表2)。

表2 患者术前、术后AFP、CEA水平比较(±s)单位：μg/L

表2 患者术前、术后AFP、CEA水平比较(±s)单位：μg/L

时间 例数 AFP CEA术前 117 155.9±10.1 80.6±12.5术后3 d 117 51.6±9.8 45.9±7.8术后7 d 117 25.8±5.8 13.9±3.8 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并发症 术中出血5例，电凝止血后，出血停止；术后呕血6例，便血5例，患者均为肝功能C级患者，再次内镜下电凝止血后好转；其余患者均无术后感染、胰腺炎或穿孔等并发症。

3 讨论

胆总管结石合并肝硬化术后常出现严重出血、肝功能衰竭、感染等并发症，患者死亡率较高。传统外科开腹取石＋T型管引流术是胆总管结石的常用外科治疗方法，但传统手术治疗风险大，创伤大，并发症多，还存在小结石残留的缺陷，而ERCP治疗效果理想。本次研究中，术后2周时，患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接胆红素、白蛋白等指标均较治疗前明显下降，与术前比较，差异有统计学意义，P＜0.05。这说明，经ERCP治疗后，患者肝功能指标均明显好转，有助于改善患者的肝功能。研究表明[5-7]，ERCP治疗胆总管结石合并肝硬化取石成功率与传统手术无明显差异，但肝硬化患者多合并食管静脉曲张和凝血功能异常，而肝硬化食道静脉曲张正是ERCP和鼻胆管引流的相对禁忌证。患者取石后，合并胆道感染患者放置鼻胆管引流是非常适用的。

本研究检测患者术前、术后AFP、CEA水平，术后3 d时，患者AFP、CEA水平明显下降，与术前比较，差异有统计学意义，P＜0.05；术后7 d时，上述各项指标逐渐恢复，与术前比较，P＜0.01。AFP具有高敏感性，在肝病患者中通常作为首选的血清学指标，但其诊断敏感性一般为40%～65%，因此，单一依据AFP水平的变化情况来判断肝病严重程度具有明显的局限性。CEA是较复杂的可溶性糖蛋白，正常情况下，血清水平较低，肝病患者表现为血清水平明显升高，因此，本文中联合检测AFP、CEA水平，以判断手术效果。

ERCP术后72 h内的并发症发生率较高，多表现为出血、感染和急性胰腺炎等，影响手术的成功率，增加患者的痛苦，严重者可能导致死亡[8-10]。本次研究中，术后呕血6例，便血5例，再次内镜下电凝止血后好转；其余患者均无术后感染、胰腺炎或穿孔等并发症，未发生恶性后果。本次出血并发症患者均为C级肝硬化患者，建议在临床工作中对肝功能C级患者在术前尽量改善肝功能等级，降低手术并发症发生率，确保手术的成功率和安全性。

综上所述，ERCP术治疗胆总管结石合并肝硬化有助于改善患者的肝功能指标，降低手术的风险，提高治疗效果，可作为治疗胆总管结石合并肝硬化的首选术式。