急性脑梗死患者预后与血清N端脑钠肽前体和血压变异性相关性的研究进展

张兆 张千 陆芳 黄芳 徐宁 覃丽娜 王一媚

摘要 脑梗死是目前临床中最为常见的疾病之一，目前其发病率有逐年增高的趋势。脑梗死常遗留多种并发症，对患者的健康和生活产生严重的影响，甚至危及患者的生命。本文介绍急性脑梗死患者预后与血清N-端脑钠肽前体和血压变异性相关性的研究进展，为临床提供探讨。

关键词 急性脑梗死；预后；血清N-端脑钠肽前体

急性脑梗死早期血压变化

近20年来缺血性脑血管病正在以平均每年8.7%的速度在不断增长，脑血管病已经成为我国人口死亡的最主要原因。在全部脑卒中里有60%～ 80%为急性缺血性脑梗死，是临床中最多见的脑卒中类型，由于其致残率、病死率高，已成为人们生活中的常见疾病，更是威胁生命最严重的一种常见病。引起脑卒中等疾病的发病率和病死率升高的主要危险因素包括高血压等。研究显示有80%的急性缺血性脑梗死病患在急性期出现了高血压反应，其目的在于增加脑组织存活的可能，保障颅内血流灌注，尽可能挽救处于边缘状态的缺血半暗带脑组织。但如果急性期血压增高过于强烈，缺血半暗带区域灌注压高于某特定的临界值时.也可能会出现脑水肿加重，甚至梗死组织出血转化等不良后果。因此，缺血性脑梗死急性期降压时机的把握、降压目标值等多方面问题一直是目前临床研究的热点。国外文献报道，患者出现缺血性脑梗死后即使血压控制较好，未来依然不能从中获益，其可能原因是老年患者夜间频繁出现低血压事件，影响患者最终预后。王惠等则认为缺血性脑卒中早期血压呈白发性下降趋势；研究结果还表明脑梗死患者既往如无高血压病史，其急性期血压升高与脑梗死进展加重有关，而急性期血压增高或许对于有高血压病史的脑梗死患者发挥保护作用。中同急性缺血性卒中的降压试验（CATIS）纳入4071例发病48h以内的脑梗死患者，所有患者被随机纳入降压治疗组和非降压治疗组，研究结果表明，患者14d的死亡率及残疾率在降压组和非降压组中差异无统计学意义。尽管目前一级预防和二级预防指南中均强调降低血压可能在降低血管事件发生风险中获益，但急性脑梗死后血压管理与预后之间的关系依然不明朗。因而，如何动态掌握脑梗死急性期血压变化趋势，从而有针对性地分层管理血压，为患者个体化精准治疗提供依据，有较大的理论及实践意义。

动态血压监测对急性脑梗死的临床应用

24 h动态血压监测（ABPM）指的是监测期间多个时间点的血压变化情况，可以择时、多次、连续地监测血压变化，能客观地反映观察期间血压昼夜变化规律以及波动特点。缺血性脑梗死患者急性期间血压存在昼夜节律的改变，因此，临床常用的随机测量血压或每日早晨测量血压，并不能真实地反映患者急性期血压波动情况。而24 h动态血压监测囚其突出的优势，是临床中最佳选择之一。血压变化对脑梗死预后的影响是明显的，也是临床中可调控性最强的因素之一。尽早掌握血压早期变化情况，择时调控血压，还能根据血压状况判断可能的预后，利于治疗方案的及时调整。

由于近年来脑梗死早期血压逐步受到更多关注，动态血压监测技术也得到不断发展，在急性期血压波动方面的研究逐步成为热点。血压变异性（BPV）-般使用该时间段内血压读数的标准差或变异系数（标准差/平均值）来表示，反映某时间段内血压波动的程度。人体的血压会因具体的生理和周围环境改变而适当调整以适应机体的需要。血压变异性可分为长时血压变异和短时血压变异。长时血压变异指几天内在家庭监测血压数值和数星期之内的血压变异情况即随访间血压变异；短时血压变异包括随诊期间血压变异和24 hABPM的24 h内血压变异。其常用指标有变异系数（CV）、标准差（SD）、独立于均值的变异系数（VIM）等。囚血压变异系数相对于平均血压更能准确反映血压变异性，目前在临床研究中更常用。一项回顾性研究纳入108例高血压患者监测24 h动态血压，结果表明患者的24 h BPV越大其靶器官损害越严重。有学者认为，高血压患者心血管疾病的危险程度不仅与血压升高的幅度有关，还可能与血压的昼夜节律有比较密切关系。Okada R等将144名患者纳入研究并检查心脏和颈动脉超声，观察心脏射血分数、颈动脉中内膜厚度及血压变异系数等指标，结果发现入组患者的血压变异性与舒张功能及颈动脉粥样硬化存在密切关系，并可能成为导致舒张功能减退和颈动脉粥样硬化等危险因素。刘淑华等认为血压升高是脑血管病的最重要危险因素之一，如在脑梗死急性期即能有效调控血压，能减少脑卒中加重或复发的风险。然而，以往常用的平均血压对心血管事件和脑卒中事件的预测能力有限。由此，脑卒中发生后的血压变异性对脑血管产生的影响越来越受到关注。即使机体出现血压变化，脑血管具备一定自我调节能力，若血压改变未超过一定幅度，脑灌注压可自行维持在相对稳定的水平。但如果超过了脑血管自我调节的代偿能力，会比较容易引发脑血管病。Pringle等研究提出夜间收缩压变异性是脑卒中的独立危险因素，观察老年高血压人群中夜间收缩压变异性，每增高5mmHg（SD），其卒中风险将增高80%。在日常临床治疗过程中不难发现，部分急性脑梗死患者尽管已给予积极治疗，但病情仍出现进展性加重趋势，除了和性别、年龄、基础疾病多方面因素有关，还与患者早期的血压管理有着密切关系。Rothwell PM等发现，收缩压变异性与脑卒中风险呈正相关。即使患者之间血压数值接近的情况下，其脑卒中风险相差却高达12倍。但也有学者提出，住院期间脑梗死患者预后和血压变异性之间存在相关的假设无足够证据支持。目前关于脑梗死预后与血压变异性的相关性仍有争论，如不同严重程度、不同梗死部位的患者之间血压变异性是否存在差异，血压变异性能否作为脑梗死患者预后的重要预测指标。

急性脑梗死中血压变异性与血清N-端脑钠肽前体的变化

血压变异性影响靶器官损害的机制包括肾素一血管紧张素一醛同酮系统（RAAS）激活、血管内皮损伤、心功能影响等。脑钠肽（BNP）是继心钠肽（ANP）后的发现利钠肽家族的又一成员，它主要来源于心室，由Sudoh等首先从猪脑分离出来并命名。BNP具有抑制促肾上腺皮质激素及交感神经递质的释放、拮抗RAAS、扩张血管等作用。血压变异性增高可能导致血清BNP或N端脑钠肽前体（NT-pro-BNP）等水平升高，换言之，血清BNP或NT-pro-BNP的變化有可能间接反映血压变异性的变化。N一端脑钠肽前体则是脑钠肽前体（pro-BNp）裂解为BNP过程中剩下的氨基端无生物学活性片段，当心腔内压力增高、心功能受损时BNP、N一端脑钠肽前体分泌均相应增加。在血清中NT-pro BNP与BNP等比例释放，而半衰期为BNP的6倍，由于血清NT-pro BNP更容易检测，在临床中得到较好应用。BNP除在心血管方面研究较多，部分学者开始关注其在神经系统方面的应用价值。国外学者认为其是脑梗死和短暂性脑缺血发作后预测死亡强有力的指标，为进一步研究BNP是否能作为预测患者住院过程中发生死亡风险的生物学指标，结果发现住院中发生死亡组BNP明显高于存活组，从而表明血液BNP水平可以充当预测该部分患者预后的重要角色。Jensen JK等研究也得出类似结论，血浆BNP水平是预测脑梗死后6个月远期死亡事件发生的强有力的独立因素。脑梗死后常继发血压波动和心脏异常等情况，血清BNP与急性脑梗死后血压变异性是否存在相关性。2005年Nakagawa K等分别观察58例急性卒中患者、59例高血压患者、44例颅内出血患者、22例房颤患者以及20名对照患者，检查所有患者血清BNP水平，发现卒中组的血清BNP水平与人院时平均动脉压密切相关，结论提示血清BNP水平可能与卒中后血流动力学改变密切相关。庞莉等认为BNP与NT-pro-BNP均能促进尿和尿钠的排泄及血管扩张，具备相似的生理作用，在临床实践中两者均可以作为心力衰竭的生物标志。 Kara K等认为NT-pro-BNP与BNP在心血管事件中均有密切联系，血NT-pro-BNP在青年女性患者中预测心血管事件预后的价值高于BNP。国内学者提出，采用血清NT-pro-BNP指标与NIHSS评分系统预测急性脑梗死患者的预后，结果发现联合两者预测急性脑梗死患者预后的有参考价值。还有国内外学者研究认为，血清NT-pro-BNP在脑梗死病因来源甄别方面具有一定参考价值；对于隐源性卒中患者定期随访，患者卒中后发生房颤的风险与血Nrr_pro_BNP水平增高存在密切联系。

目前应用血清NT-pro-BNP与血压变异性评估急性脑梗死患者预后的临床研究尚未见相关文献报道。文献报道血清NT-pro-BNP水平受24 h舒张压血压变异性影响较大，原发性高血压患者的血清NT-pro-BNP水平能较好地预测其血压变异性。观察血清NT-pro-BNP水平变化可能间接地反映血压变异性改变情况，而通过24 hABPM分析得到血压变异系数，能直接反映血压变异性。血清NT-pro-BNP与血压变异性检测方法简易便利，在临床实践中有较高可行性，早期通过血清学指标间接了解急性脑梗死患者中发生的血压变异性，减少高血压引起的靶器官损害，尤其是脑梗死进展加重或脑梗死事件再发。对于联合血清N一端脑钠肽前体和血压变异性对急性脑梗死患者预后的影响，值得做进一步探索性研究。